ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

SECCIÓN 5 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

80 FUNCIÓN RESPIRATORIA Y DIAGNÓSTICO 3

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA 3

ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN PULMONAR. 3

ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO. 3

MECANISMOS DE FUNCIÓN ANORMAL. 4

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 4

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS. 4

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. 5

81 ASMA Y NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD ASMA 8

DEFINICIÓN. 8

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA. 8

PATOGENIA. 8

ENFOQUE DEL PACIENTE. 8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 9

TRATAMIENTO. 9

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 10

DEFINICIÓN. 10

ETIOLOGÍA. 10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 10

DIAGNÓSTICO. 10

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 10

TRATAMIENTO. 10

82 ENFERMEDADES PULMONARES AMBIENTALES 13

ENFOQUE DEL PACIENTE 13

EXPOSICIONES PROFESIONALES Y ENFERMEDAD PULMONAR 13

EXPOSICIONES AMBIENTALES GENERALES 14

83 BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA Y OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS 16

DEFINICIONES. 16

ANATOMÍA PATOLÓGICA. 16

PATOGENIA 16

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 17

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. 18

84 NEUMONÍA Y ABSCESO DE PULMÓN 20

NEUMONÍA 20

ABSCESO DE PULMÓN 20

85 TROMBOEMBOLIA PULMONAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA 22

EMBOLIA PULMONAR (EP) (Véase fig. 851) 22

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA (HPP) 22

86 ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES (EPI) 25

87 CARCINOMA DE PULMÓN 29

88 ENFERMEDADES DE LA PLEURA, MEDIASTINO Y DIAFRAGMA 2

ENFERMEDADES PLEURALES 2

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO 4

TRASTORNOS DEL DIAFRAGMA 5

89 ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN 7

HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR. 7

SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN 8

HIPERVENTILACIÓN 8

90 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS 11

NARIZ 11

FARINGE 11

SENOS 12

LARINGE 12

91 INSUFICIENCIA PULMONAR Y SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA) 15

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FISIOPATOLOGÍA. 15

TRATAMIENTO. 15

COMPLICACIONES 16

PRONÓSTICO. 16

80 FUNCIÓN RESPIRATORIA Y DIAGNÓSTICO

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

El sistema respiratorio no sólo comprende los pulmones, sino también el sistema nervioso central, la pared torácica (diafragma, abdomen, músculos intercostales) y la circulación pulmonar. La principal función del sistema es el intercambio de gas entre el aire inspirado y la sangre venosa.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN VENTILATORIA (fig. 80-1). La ventilación es el proceso por el cual los pulmones aportan aire fresco a los alvéolos. Las mediciones de la función ventilatoria consisten en la cuantificación del aire existente en los pulmones [capacidad pulmonar total (TLC), volumen residual (RV)] y la velocidad a la que puede ser expulsado el aire de los pulmones [capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)] durante una espiración forzada a partir de la TLC. Es posible representar las velocidades de flujo espiratorio frente a los volúmenes pulmonares, obteniendo una curva de flujo-volumen (véase HPIM12, figura 20-14, p. 1035).

Los dos tipos principales de función respiratoria anormal son el restrictivo y el obstructivo. En el tipo obstructivo:

. El dato principal es la reducción de la velocidad de flujo espiratorio, es decir, del FEV1.

. La proporción FEV1/FVC.

. La TLC es normal o aumentada.

. El RV está aumentado debido al atrapamiento de aire durante la espiración.

. En la enfermedad restrictiva:

. El dato principal es la disminución de la TLC.

. Puede estar causada por enfermedad pulmonar parenquimatosa o extraparenquimatosa (neuromuscular como la miastenia grave o de la pared torácica como la cifoescoliosis).

. La enfermedad pulmonar parenquimatosa suele cursar con un RV reducido, mientras que la enfermedad extraparenquimatosa (con disfunción espiratoria) cursa con un RV incrementado.

FIGURA 80-1. Determinación del volumen espiratorio forzado FEV1; capacidad vital forzada, FVC; y flujo espiratorio medio máximo, FEF 25-75 %. El paciente realiza una inspiración forzada y a continuación exhala el aire tan fuerte y rápidamente como le sea posible. Cuando el paciente espira, la pluma se desplaza hacia abajo. El FEV1 es el volumen espirado en 1 segundo; la FVC es el volumen total espirado. FEF 25-75 % es la velocidad de flujo media medida en la mitad intermedia de la FVC Obsérvense las diferencias entre los tipos normal, obstructivo y restrictivo. ((reproducido de Wesf JB HPIM11, p. 1055).

ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN PULMONAR.

La vascularización pulmonar moviliza el gasto cardíaco, aproximadamente 5 L/min. Es un sistema de baja presión con vasos de paredes finas. La perfusión pulmonar es mayor en las porciones declives. Para su valoración es preciso medir las presiones vasculares pulmonares y el gasto cardíaco a fin de extraer la resistencia vascular pulmonar. Dicha resistencia vascular pulmonar se eleva en caso de hipoxia, trombos intraluminales, cicatrices o pérdida de lecho alveolar.

Todas las enfermedades del sistema respiratorio causantes de hipoxia son capaces de ocasionar hipertensión pulmonar.

ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO.

Las principales funciones del sistema respiratorio consisten en eliminar CO2 y aportar O2. El volumen corriente (tidal) normal es de unos 500 mL y la frecuencia normal es de 15 respiraciones/ min, para una ventilación total de 7.5 L/min. Debido al espacio muerto, la ventilación alveolar es de 5 L/min.

La presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) es directamente proporcional a la cantidad de CO2 producido cada minuto (V,CO2) e inversamente proporcional a la ventilación alveolar (VA).

PaCO2 = 0,863 x VCO2/VA

El intercambio gaseoso tiene una dependencia crítica del equilibrio adecuado entre ventilación y perfusión.

La valoración del intercambio gaseoso requiere la medición de gases en sangre arterial. El contenido real de O2 en la sangre está determinado tanto por la PO2 como por la hemoglobina.

La PO2 arterial puede utilizarse para medir la diferencia alvéolo-arterial de O2 (gradiente Aa). Un gradiente Aa incrementado (normal < 15 mmHg, con una elevación de 3 mmHg cada decenio después de los 30 años) indica una alteración del intercambio gaseoso.

Para calcular el gradiente Aa, es preciso calcular la PO2 alveolar (PaO2):

PAO2 = FIO2 X PB PH2O PaCO2/R

donde FIO2

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