Factores De Riesgo De Mortalidad En El Hijo De Madre Toxémica

Factores de riesgo de mortalidad en el hijo de madre toxémica***

Mortality Risk Factors in the Child of a Toxemic Mother

Manuel Gómez–Gómez,*,** Cecilia Danglot–Banck,*,** Guadalupe Silvia García–de la Torre,** Abdiel Antonio–Ocampo,** Arturo Fajardo–Gutiérrez,** Maria Luisa Sánchez–García,* Elias Ahumada–Ramírez*

* Pediatra Neonatólogo, Hospital de Gineco–Obstetricia, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social.

** Maestría en Ciencias Epidemiología, Universidad Nacional Autónoma de México, México, Distrito Federal, México.

*** Este artículo es un homenaje a la memoria del Dr. Eduardo Jurado García, uno de los fundadores de la neonatología en México

Correspondencia y solicitud de sobretiros:

Dr. Manuel Gómez Gómez,

Parque Zoquiapan 25, Col. del parque,

CP 53398, Naucalpan de Juárez,

Estado de México

Correo electrónico: mangomez38@hotmail.com

Recepción versión modificada 09 de octubre del 2002;

Aceptación 02 de diciembre del 2002

Resumen

Objetivo. Determinar los factores de riesgo de mortalidad en el hijo de madre toxémica.

Material y métodos. Estudio de casos y controles en hijos de toxémicas, de producto único, de 28 a 42 semanas de gestación; los casos fueron los fallecidos y los controles los sobrevivientes.

Resultados. Fueron 57 casos y 114 controles. Los factores de riesgo significativos: eclampsia (RM= 4.25, IC95% 1.76–10.39, p= 0.0002), desprendimiento placentario (RM= 8.13, IC95% 2.29–31.4, p= 0.00007), anestesia general (RM= 5.32, IC95% 1.74–16.51 p= 0.0005), síndrome de dificultad respiratoria (RM= 23.68, IC95% 3.31–478 p= 0.00004), ventilación mecánica (RM= 334, IC95% 42.63–7084, p=0.000000001), hemorragia peri–intraventricular (RM= 64.57, IC95% 8.36–1361, p = 0.0000001), insuficiencia renal aguda (RM= 26.13, IC95% 5.21–177, p= 0.0000002 ) y hemorragia pulmonar (RM= 8.40, IC95% 2.71–27.11, p= 0.000006). Se detectaron como factores protectores: alta escolaridad materna (RM= 0.110, IC95% 0.01–0.66, p= 0.02), desnutrición in útero (RM= 0.39, IC95% 0.18–0.84, p= 0.008) y taquipnea transitoria del recién nacido (RM= 0.021, IC95% 0.00–0.15, p= 0.00000001

Conclusiones. Los factores de riesgo maternos fueron: eclampsia, desprendimiento placentario, anestesia general y muerte materna; en el producto: síndrome de dificultad respiratoria, ventilación mecánica y hemorragia peri–intraventricular. Es interesante el hallazgo de los factores de protección.

Palabras clave: factores de riesgo, mortalidad, toxemia del embarazo, hijo de madre toxémica, estudio de casos y controles, estudios epidemiológicos

Summary

Objective. To determine risk factors of mortality in the infant of a toxemic mother.

Material and Methods. A case–controls study, single products only, of 28–42 weeks of gestation; cases were either stillborn and neonatal deaths. Where controls were survivors.

Results. There were 57 cases and 114 controls. Significant risk factors were: eclampsia (OR= 4.25, 95%CI 1.76–10.39, p =0.0002), placental detachment (OR = 8.13,95%CL 2.29–31.4, p= 0.00007), general anesthesia (OR= 5.32, 95%CI 1.74–16.51, p=0.0005), respiratory distress syndrome (OR= 23.68, 95%CI 3.31–478 p= 0.00004), mechanic ventilation (OR= 334, 95%CI 42.63–7084, p= 0.000000001), peri–intraventricular hemorrhage (OR = 64.57, 95%CI 8.36–1361, p= 0.0000001), acute renal failure (OR=2613, 95%CI 5.21–177, p=0.0000002) and pulmonary hemorrhage (OR= 8.40, 95%CL 2.71–27.11, p= 0.000006). We observed as protective factors: high maternal educational level (OR=0.110, 95%CI 0.01–0.66, p= 0.02), intrauterine malnutrition (OR= 0.39, 95%CL 0.18–0.84, p= 0.008) and transient tachypnea of the newborn (OR= 0.021, 95%CI0.00–0.15,p= 0.00000001).

Conclusions. We found as maternal risk factors: eclampsia; premature placental detachment; general anesthesia, and maternal death, in the newborns they were respiratory distress syndrome, mechanical ventilation and peri–intraventricular hemorrhage. The finding of protection factorsis unteresting.

Key words: risk factors, mortality, toxemia of pregnancy, infant of toxemic mother, case and control studies, epidemiologic studies

Introducción

La toxemia del embarazo es un síndrome de causa desconocida que se caracteriza por edema, hipertensión arterial y proteinuria después de la vigésima semana de gestación.1 Cuando la enfermedad progresa y hay convulsiones se habla de eclampsia, cuya gravedad puede condicionar fallecimiento materno (0.5–17%) y del producto (10–37%).2–5

Se considera como fetopatía toxémica (FT) al conjunto de alteraciones que presenta el recién nacido que proviene de una madre con toxemia. Estas alteraciones pueden repercutir sobre el crecimiento, desarrollo y homeostasis del producto en la vida fetal, durante el trabajo de parto o en la etapa neonatal.6

Se puede decir que a nivel mundial la toxemia se presenta en 5–9% de los embarazos7,8 y de éstos es cinco a seis veces más frecuente en primigestas;5se ha observado también en 14–20% de las gestaciones múltiples; en 30% de las mujeres con alteraciones uterinas graves y en 25% de las pacientes con hipertensión o nefropatía crónica.2

Respecto a eclampsia una revisión en los Estados Unidos de Norteamérica9entre 1979y 1986y en Inglaterra10 en 1992, muestran que ocurre un caso en cada 2,000 embarazadas.

La toxemia se presenta en la última parte del embarazo con mayor frecuencia conforme avanza la gestación y se estima que cerca de la mitad de los casos ocurren en embarazos de término11 y que una tercera parte de los casos de eclampsia ocurren en el puerperio.5

Se estima que en México 8% de las mujeres que se embarazan cursan con algún grado de toxemia. En los anuarios estadísticos de mortalidad12 la toxemia ocupa el primer lugar como causa de muerte materna, con 400–500 casos anuales registrados, que si se considera que hay una subestimación de 50%,13 en la realidad ocurren el doble de muertes maternas por esta causa. En el Departamento de Pediatría del Hospital en los últimos años la FT ha progresado de 13% de los ingresos en 1992 al 37.4% en 1996 y en 1998 se integró el síndrome de FT en 1896 recién nacidos vivos (30% de los ingresos).14

La etiología de la toxemia hasta el momento es desconocida pero se sabe que el síndrome ocurre sólo en el ser humano. El defecto básico es la falta de invasión o la invasión incompleta del trofoblasto a las arterias espirales, que ocurre al momento de la implantación por lo que puede considerarse un defecto adquirido.2

En el cuadro I se presentan los grados clínicos de toxemia de acuerdo a López Llera.5 Los casos graves, que ameritan internamiento reciben múltiples medicamentos entre los que destacan: sulfato de magnesio, alfametildopa, alcaloides de la rawolfia, diuréticos, etc. Con frecuencia en nuestro medio son mujeres que llegan en coma, con eclampsia, muchas veces ya en trabajo de parto avanzado y sin haber acudido previamente a atención prenatal. En muchas ocasiones se presentan con trabajo de parto prematuro o la gravedad del cuadro materno obliga a interrumpir el embarazo.5,6,15,16

Se acepta que en los casos leves no hay repercusiones significativas sobre el producto. Cuando la toxemia es de moderada a grave la repercusión es variable, desde una evolución sin problemas, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la edad gestacional hasta causar el fallecimiento fetal.5,6,15,16

El objetivo del presente reporte es identificar los factores asociados a mortalidad del hijo de madre con toxemia del embarazo en una cohorte de un hospital de un tercer nivel de atención.

Pacientes y métodos

Tipo de estudio: es un estudio observacional analítico, de casos y controles, anidado en una cohorte, prolectivo, con casos incidentes; se eligieron dos controles porcada caso. Población de estudio: hijos de madres con toxemia del embarazo atendidas en el Hospital de Gineco–Obstetricia del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, en México, Distrito Federal, Periodo de estudio: del primero de enero al 31 de diciembre de 1998.

Selección de los casos

Criterios de inclusión: que fuesen producto único de la concepción; con el antecedente materno de toxemia; de 28 a 42 semanas de gestación; con alta por fallecimiento, sea muerte fetal (óbito fetal o mortinato) o hasta 28 días después de su nacimiento.

Criterios de exclusión: paciente incluidos en el estudio cuyos familiares no aceptaron la entrevista o en los que los datos registrados estuvieran incompletos. Selección de los controles

Criterios de inclusión: que fuesen producto único de la concepción; con antecedentes maternos de toxemia; de 28 a 42 semanas de embarazo; seguidos desde el nacimiento hasta los 28 días de vida o hasta su alta hospitalaria (lo que ocurriese primero); supervivencia. Criterios de exclusión: paciente incluidos en el estudio cuyos familiares no aceptaron la entrevista o en los que los datos de la entrevista estuvieran incompletos.

Variables de estudio

Variable dependiente: defunción del niño nacido de madre con toxemia

Variables independientes: se dividieron en:

De la madre: edad, estado civil, escolaridad, nivel socioeconómico, ocupación, enfermedad crónica concomitante; obesidad.

Del embarazo: número de gesta, número de consultas prenatales, complicaciones en el primer, segundo y tercer trimestres del embarazo, grado y tiempo de evolución de la toxemia, complicaciones atribuidas a ésta, incluido el fallecimiento materno, vía de nacimiento y la anestesia utilizada en la madre.

Del parto: tipo de parto (eutócico o distócico ya sea fórceps o cesárea).

Del producto: sexo, calificación de Apgar al minuto y cinco minutos, valoración de Silverman–Andersen, peso, talla y perímetro cefálico, armonía del crecimiento (mediante el índice de Miller), valoración de la edad de gestación (mediante la nueva valoración de Ballard) y la clasificación de estos recién nacidos de acuerdo a su situación en las curvas de peso de Jurado–García.

Se registraron los diversos síndromes que presentaron los recién nacidos durante el internamiento, con énfasis en aquellos que requirieron manejo con ventilación mecánica. Se anotaron también los días de estancia hospitalaria y, en los casos, la causa de la defunción.

Variables maternas

Se determinaron las condiciones de la vivienda de acuerdo a Bronfman y col.17 Se consideró como ingreso familiar mensual a la percepción económica o ingresos que tiene el jefe de familia y los demás miembros económicamente activos en caso de que los hubiera.17 En base a condiciones de vivienda y al ingreso familiar mensual se construyó el medio socioeconómico. Se consideró como bueno cuando el ingreso familiar mensual fue mayor a 10,000 pesos, la casa propia, con todos los servicios urbanos y sin hacinamiento; se consideró como malo si la casa era rentada, con carencia de servicios urbanos, hacinamiento y los ingresos familiares mensuales menores a 2,000 pesos. Cuando la situación fue intermedia entre estos dos extremos se consideró como regular.

Se siguió la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones.18 De acuerdo a la recomendación del Grupo Nacional de Consenso en Obesidad19 se consideró obesidad cuando el resultado del índice de masa corporal fue mayor a 27. Como dato importante se tomaron los registros de peso al inicio del embarazo actual.

La atención prenatal se calificó en base al numero de visitas al médico durante el embarazo. Se consideró como una atención prenatal mala, si sólo llega a atenderse del parto y no se detectaron ni trataron las complicaciones; regular, cuando hubo de dos a cinco consultas prenatales, se logró documentar adecuadamente la gradación de la toxemia y hubo la oportunidad de corregir las posibles complicaciones del embarazo y buena, cuando hubo seis o más consultas prenatales, se hicieron determinaciones periódicas de laboratorio y ultrasonido y se previnieron o corrigieran las posibles complicaciones con oportunidad.20 Para la gradación de la toxemia se siquieron las recomendaciones de López Liera.5

Variables del producto

Para la calificación de Apgar21 se estableció la siguiente escala de graduación: Apgar >7: no hay asfixia; Apgar7: asfixia leve; Apgar5–6: asfixia moderada; Apgar<5: asfixia grave. Se aplicó la valoración de Silverman–Andersen.22 Para la valoración de la edad gestacional se utilizó la nueva valoración de Baílard y col.23 De acuerdo a la edad gestacional y peso al nacimiento se buscó la ubicación en las curvas de crecimiento intrauterino de Jurado–García y col.24

Diagnósticos sindromáticos

La encefalopatía hipóxica aguda se clasificó de acuerdo a los criterios de Sarnat, modificados por Finer.25 La terminología utilizada en el diagnóstico de la dificultad respiratoria fue la de Gómez y col.26 El criterio de hiperbilirrubinemia seguido fue el de Jasso.27 El criterio de hipoglucemia fue el de Cornblath y Schwartz.28 El criterio de hipocalcemia fue el de Tsang y col.29 La hemorragia periintraventricular se clasificó mediante el estudio ultrasonográfico transfontanelar de acuerdo a Papile y col.30 Para los fines del estudio sólo se evaluó su presencia. Se siguieron los criterios establecidos para el diagnóstico de hipertensión pulmonar.31 Se consideró anemia neonatal a la disminución del hematócrito por debajo de 40%.32 Se estableció septicemia neonatal de acuerdo a Mancilla.33

Análisis estadístico

La información se capturó en computadora personal; para el análisis se obtuvieron las frecuencias simples de las diferentes variables. Como medida de asociación se utilizó a la razón de momios (RM) y el intervalo de confianza al 95%, utilizando el paquete SPSS versión 8.34 El nivel de significancia considerado como válido fue con una p< 0.05. Se controlaron las posibles variables de confusión y se modelaron los datos significativos con regresión logística.

Resultados

Para una mejor claridad sólo se presentan los datos más relevantes.

Análisis simple (frecuencias de exposición).

En la figura 1 se presentan las estadísticas del Departamento de Pediatría. De los 19 óbitos portoxemia durante el lapso de estudio se descartaron dos por inmadurez y cuatro por ser gemelares, de manera que la muestra se integró con 13 casos. En el cuadro II se presentan las características principales de los óbitos.

De los 54 casos de muerte neonatal por toxemia se descartaron seis por gemelaridad y cuatro por la presencia de malformaciones congénitas mayores (dos con hidrocefalia, uno con drenaje venoso anómalo infradiafragmático y uno con labio leporino y paladar hendido y displasia frontonasal), así, para el estudio fueron útiles 44 casos. De ellos 27 fueron masculinos (61 %) y 17 femeninos (39%), relación M/F 1.58/1.

La edad materna en los casos fue en promedio de 26.79 ± 6.45, con límites de 17 a 44 años. En los controles fue en promedio de 27.24 ± 5.84, con límites de 15 a 43 años. Fueron menores de 20 años ocho casos (14%) y diez (8.8%) mujeres del grupo control; de 20 a 30 años de edad 32 casos (56.1 %) y 76 controles (66.7%) y mayores de 30 años 17 casos (29.8%) y 28 (24.6%) madres del grupo control.

De acuerdo a estado civil, predominó el estar casada con 42 casos (73.7%) y 90 controles (78.9%); fueron solteras tres del grupo casos (5.3%) y cuatro controles (3.5%) y en unión libre 12 casos (21%) y 13 controles (11.4%). De acuerdo a escolaridad fue menor a siete años (primaria) en 20 casos (35.1 %) y 22 controles (19.3%); de 7 a 15 años (intermedia) en 36 casos (63%) y 77 controles (67.5%) y mayor de 15 años (licenciatura) en un caso (1.7%) y en 15 controles (13%). En el cuadro III se presenta la ocupación materna.

Respecto a la paridad en los casos fue el primer embarazo en 24 (42%), de 2–5 en 30 (52.6%), y más de cinco en tres (5.3%). De los controles fue el primer embarazo en 55 (48.2%), de 2–5 en 56 (49.1 %) y más de cinco en tres (2.6%).

Hubo obesidad materna en 12 casos (21.5%) y en 17 controles (14.9%); de acuerdo a la distribución de IMC fue menor a 20 en dos casos (3.51 %) y ocho controles (7%); de 20 a 27 en 43 casos (75.4%) y 89 controles (78%); de 27 a 30 en siete casos (12.3%) y 13 controles (11.4%) y mayor a 30 en cinco casos (8.8%) y cinco controles (3.5%).

El número de visitas prenatales fue bueno en cinco casos (8.8%) y 18 controles (15.8%); regular en 32 casos (56.1%) y 76 controles (66.7%) y malo en 20 casos (35.1 %) y 20 controles (17.5%).

En los casos el grado de toxemia fue leve en uno (1.8%) y grave en 56 (98.2%), 19 de ellas (33.3%) con eclampsia. En los controles las 114 pacientes fueron con toxemia grave, 12 de ellas con eclampsia (10.5%) El tiempo de evolución de la toxemia en los casos fue menor a una semana en 23 (40%), de una a dos semanas en 17 (30%) y mayor a dos semanas en 17 (30%); en los controles fue con menos de una semana de evolución en 58 (51 %), de una a dos semanas en 24 (21 %) y mayor a dos semanas en 32 (28%). Durante el embarazo, no hubo otra complicación además de la toxemia en 27 casos (47%) y en 82 controles (72%). En el cuadro IV se presentan las otras complicaciones durante el embarazo.

La vía de nacimiento fue mediante cesárea en 54 casos (94.7%) y en los 114 controles. Tres casos (5.3%), todos ellos mortinatos, fueron obtenidos por vía vaginal. La anestesia utilizada fue el bloqueo peridural en 45 (79%) casos y en 108 controles (95%); se utilizó anestesia general en 12 casos (21%) yen seis controles (5.3%).

El sexo de los productos en los casos fue masculino en 36 (63%) y femenino en 21 (37%) para una razón IW F 1.71 y en los controles fue masculino en 70 (61%) y femenino en 44 (39%) para una razón M/F de 1.59.

De acuerdo a la calificación de Apgar al minuto del nacimiento se observó que en 17 casos (38.6%) y 19 controles (16.7%) fue <5; entre 5–7 en 22 casos (50%) y 70 controles (61.4%) y >7 en cinco casos (11.4%) y 25 controles (21.9%). El Apgara los cinco minutos fue <5 en cinco casos (11.4 %) y no hubo esta calificación en ningún control; fue entre 5–7 en 24 casos (54.5%) y en 27 controles (23.7%) y fue >7 en 15 casos (34.1 %) y 87 controles (76.3%).

De acuerdo a edad gestacional y peso al nacimiento los casos fueron clasificados en las curvas de crecimiento intrauterino de Jurado–García como de término y con peso adecuado dos (3.5%) ;pretérmino con peso adecuado 32 (56.1 %) y de pretérmino con peso bajo 23 (40.4%). De los controles dos (1.8%) fueron de término con peso bajo; 46 (40.3%) de pretérmino con peso adecuado y 66 (57.9%) de pretérmino con peso bajo. Cincuenta y cuatro (95%) casos y la totalidad de los controles fue de peso subnormal (<2,500g). Se apreció desnutrición in utero en 23 casos (40.4%) y 68 controles (59.6%).

Hubo encefalopatía hipóxica aguda en 26 casos (59%) y 32 controles (28%), de éstos fue de grado leve en dos casos y nueve controles; de grado moderado en siete casos y 14 controles y de gravedo severo en 17 casos y nueve controles.

Hubo complicaciones respiratorias en los 44 casos de muerte neonatal (síndrome de dificultad respiratoria 41, aspiración de meconio 2, taquipnea transitoria del recién nacido 1) y en 73 controles (64%) (síndrome de dificultad respiratoria 13, aspiración de meconio 1, taquipnea transitoria del recién nacido 59); fue necesario el uso de ventilación mecánica en 43 de los 44 casos(97.7%) y en 13 de los controles (14.4%) (Cuadro V). El cuadro VI se refiere a la presentación de otras complicaciones.

La duración de la estancia hospitalaria en los casos fue de 8.93 ± 9.63, con límites de uno a 30 días; en los controles fue en promedio de 31.52 ± 16 días, con valores extremos de cuatro a 70 días (se aclara que aunque el compromiso fue vigilar en los 28 días posteriores al nacimiento en la práctica se siguieron a todos los casos y controles hasta el alta hospitalaria).

Análisis bivariado

En el cuadro VII se presentan los resultados al análisis bivariado que fueron altamente significativos, de los cuales los dos últimos que se anotan son protectores. Con el objeto de un análisis con mayor detállese compararon las muertes neonatales (n= 44) con los controles (Cuadros VIII y IX).

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