Fisiopatologia De La Neumonia

Neumonía

La neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar provocada por diversas especies de microorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos, parásitos o irritantes químicos que consiste en una inflamación grave de los espacios alveolares (los cuales se llenan de pus y otros líquidos) y al tejido intersticial.El desarrollo de la neumonía ocurre por una falla en los mecanismos de defensa del organismo y además de de la virulencia del invasor, de la cantidad de microbios que consiguen llegar a los pulmones y de las condiciones inmunológicas del paciente.

Los patógenos pulmonares alcanzan los pulmones por 1 de 3 vías:

1) Inhalación directa de gotas de secreción respiratorias infectantes.

2) Aspiración de contenido orofaríngeo,

3) A través de la circulación sanguínea, arrastrándose por ella desde otro foco.

Mecanismos de protección del Huésped

Nuestros pulmones están expuestos constantemente a microbios del aire y de nuestra propia flora bacteriana de la boca (colonización orofaríngea). En ocasiones normales, las vías respiratorias tienen mecanismos eficaces de protección contra infecciones por los microorganismos:

1) El primer mecanismo de defensa ocurre en la nariz, donde se filtran las partículas grandes mayores de 10 um. Los partículas de 2 a 9 um se depositan en la capa mucociliar y solo las partículas más pequeñas alcanzan los alveolos, las cuales cuando son inhaladas son combatidas por los mecanismos reflejos (estornudo, carraspeo y tos), que expelen las partículas invasoras, previniendo las infecciones. Cuando una persona tiene un resfrío o una gripe, la filtración de partículas se puede deteriorar, favoreciendo el inicio de la neumonía.

2) Los pulmones poseen un mecanismo de limpieza, los cilios que se sitúan en el lado interno de los bronquios. Estos realizan movimientos que retiran secreciones y microorganismos que pueden haber vencido el otro mecanismo. Este movimiento ciliar está deteriorado en fumadores, ya que, el humo tiene la propiedad de paralizar de forma temporaria los cilios.

3) Mecanismo de defensa en los alvéolos, donde ocurre el intercambio gaseoso y actúan los macrófagos englobando los MO que logren llegar a este lugar.

Prevalencia: Está patología se asocia más en las edades extremas, en niños RN EN UN 21% y el Adultos mayores en un 31%. En lactantes hay una incidencia de un 15%, en preescolares de un 10%, en escolares de un 8% y por último en adultos es de 15%.

Clasificación Neumonías

En función del agente casual:

• Neumonía Bacteriana: ocurre por bacterias que colonizan la orofarínge. Puede comenzar luego de una infección vírica en las vías aéreas superiores, los cuales dañaron los pulmones lo suficiente para el ingreso de neumococo. Se recomienda la Neumo 23.

 Neumonía por hongos: puede no presentar síntomas, se manifiesta más gravemente en inmunodeprimidos.

 Neumonía Vírica: especialmente en niños por el virus sincitial, adenovirus, influenza, gripe A y B, ect. En neumonía grave se trata con antivirales (aciclovir).

 Neumonía por Pneumocystis Carinii: reside en los pulmones, pero causa enfermedad cuando el sistema inmune está dañado. Se evita con profilaxis.

En función del ámbito de adquisición:

 Adquiridas en la comunidad (NAC): La más recurrente y en individuos qué no hayan sido recientemente hospitalizados. Se adquiere al inhalar o aspirar MO patógenos.

 Neumonías nosocomial (NN): Es aquella que se presenta en hospital. Son aquellas que se manifiesta después de 72 horas del ingreso o hasta 72 horas posterior al alta. Presentan mayor mortalidad que la NAC. En el hospital hay una población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos gérmenes resistentes a los antibióticos, lo que hace más difícil en Tto.

 Por Aspiración: cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema), ancianos y en personas que con disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Es también frecuente en intubados.

Etiología: NAC: el 50% de los casos de no puede identificarse un agente causal específico (debido a que se han identificado alrededor de 100 MO), incluso en donde se ha hecho el diagnóstico microbiológico. A continuación se mencionan los patógenos más comunes:

EDAD PATÓGENOS MÁS FRECUENTES OTROS

Recién Nacido Gram (-): E. Coli – S. Agalactiae VRS – Citome- galovirus – Neumococo – P. Carinii

1-3 Meses VRS Clamydia Trachonatis – neumococo – P. Carinii

2- 24 Meses VRS – H. Influenzae - ADV Influenza – Neumococo

2 – 5 Años: Preescolar Neumococo – Mycoplasma Pneumoniae S. Aureus – VRS - ADV

6 – 15 Años: Escolar Neumococo – Mycoplasma Pneumoniae Influenza y Parainfluenza

Adulto Neumococo – Mycoplasma Pneumoniae Influenza A y B – M. Pneumoniae

Adulto Mayor Neumococo – Influenza A – M. Pneumoniae H. Influenzae – E. Coli – P. Aeruginosa

Comorbilidad: Se muestra a continuación las patologías concomitantes más frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumonías y una mayor probabilidad de algunos agentes etiológicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibiótica. Cualquier otra enfermedad que implique una alteración importante del estado general también debe ser considerada.

ENFERMEDAD PATÓGENOS MÁS FRECUENTES

EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhails, Legionella, Chlamydia pneumoniae5gtmgggh

Enfermedad Pulmonar Estrctural (fibrosis quística) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S aureus

Obstrucción endobronquial (neplasia) Anaerobios

Diabetes Mellitus Neumococo, S. aureus, Legionella

Enf en células falciformes, esplenectomía Neumococo, H. influenzae

Desnutrición P. aeruginosa

Enfermedad periodontal Polimicrobiana

Alteración del nivel de conciencia Polomicrobiana

Aspiración de gran volumen de vómitos Anaerobios

Adictos a drogas vía parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis Carinii

Alcohólicos Neumococo, anaerobios, enterobacterias (klebsiella), M. Tuberculosis

Inmunodeprimidos M. Tuberculosis, P. Carinii, Neumococo, Citomegalovirus, Aspergillus,

Fisiopatología

Neumonía Bacteriana

Generalmente una bacteria entra a los pulmones por inhalación, aunque puede llegar por vía sanguínea habiendo entrado a la circulación. A menudo, estas bacterias viven en regiones del tracto respiratorio superior y son inhalados a los alvéolos. Una vez en ahí, viajan a los espacios entre una célula y la otra e incluso a otros alvéolos por medio de poros. La invasión estimula al sistema inmune el cual envia glóbulos blancos responsables del ataque de MO en los pulmones. Los neutrófilos rodean con su membrana citoplasmática a las bacterias invasoras. Al mismo tiempo, liberan citoquinas que activan al sistema inmune general produciendo fiebre, escalofríos y fatiga que caracteriza a la neumonía bacteriana. La combinación de los neutrófilos, bacterias y líquido proveniente de los vasos sanguíneos se acumulan en el alvéolo (consolidación) y resulta todo en una hipoxemia, la cual aumenta el trabajo respiratorio. . La neumonía grave puede conducir a insuficiencia respiratoria, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Neumonía Viral

Los virus necesitan invadir las células para su reproducción. Normalmente los virus llegan al pulmón a través del aire siendo inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmón, invaden las células de revestimiento de las vías aéreas y los alvéolos. Esta invasión conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infección viral provoca más daño pulmonar. Los linfocitos, activan mediadores químicos de inflamación como las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinación de destrucción celular y el paso de fluidos al alvéolo empeoran el intercambio gaseoso.

Además del daño pulmonar, muchos virus afectan otros órganos. La infección viral puede hacer más susceptible al huésped a la infección bacteriana.

Patogenia:

Las infecciones se producen cuando llega al territorio alveolar gérmenes patógenos en cantidad suficiente como para vencer los mecanismos de defensas del pulmón. Esto puede ocurrir por:

a) Colonización: Consiste en la invasión y proliferación local en las vías aéreas superiores de gérmenes que, son escasamente patógenos como anaerobios (Streptococcus viridans). La aspiración de estos MO en grandes cantidades produce la neumonía aspirativa. La colonización transitoria por gérmenes más agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es más frecuente en invierno y se debe a trastornos en los mecanismos defensivos. Para que un germen pueda mantenerse colonizando las vías aéreas, es necesario que existan receptores específicos en la mucosa, que no esté ocupado por otro MO, y que pueda resistir las defensas naturales.

b) Microaspiraciones: El paso siguiente es la aspiración de contenido bucofaríngeo que, ocurre normalmente durante el sueño y/o una alteración de conciencia (intoxicación alcohólica, crisis epiléptica, anestesia general, etc.).

c) Fallas en las Defensas: En último término para que un paciente presente una neumonía depende de la interacción de tres factores:

a) La virulencia de los MO que colonizan la vía aérea superior.

b) La magnitud de la aspiración de contenido bucofaríngeo.

c) La capacidad de los mecanismos de defensa específicos e inespecífico para eliminar a los gérmenes aspirados.

Factores de riesgo:

Edad mayor de 65 años

Infecciones respiratorias virales

Tabaquismo.

Enfermedades inmunológicas (VIH, transplante, cáncer…).

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica y enfisema pulmonar) y/o patología pulmonar previa.

Usuarios de drogas.

Enfermos en cama y/o reducción del nivel de conciencia.

Hospitalizaciones prolongadas y/o enfermos con ventilación mecánica.

Signos y Síntomas:

• Fiebre por más de tres días, escalofríos, dolor de pecho y tos.

• La frecuencia respiratoria aumentada: Menores de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto

• Expectoración amarillenta o verdosa (esputo) que puede tener sangre mezclada con la secreción. (En neumonía bacteriana)

• La respiración más corta y disnea.

• Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto

• Adultos: Confusión mental y condición general empeorada (debilidad, pérdida de apetito y desaliento.)

• Cianosis en los labios.

Criterios diagnósticos de neumonía

Criterios diagnósticos de neumonía

1. Clínico.

a) Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda:

- Fiebre o hipotermia

- Escalofrío y/o diaforesis

- Tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico)

- Dolor torácico, generalmente pleurítico

- Disnea (aumento si era ya estaba presente)

b) Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de consolidación siempre se requiere confirmación radiográfica)

2. Radiografía de tórax (postero-anterior y lateral) Infiltrado alveolar (consolidación) de aparición reciente o intersticial en el caso de neumonía atípica.

3. Cultivos de Esputo y Sangre

Tratamiento

1) Tratamiento Ambulatorio: El tratamiento de la NAC es antimicrobiano a cubrir las primeras 48 horas evaluando la respuesta clínica, si es la adecuada, se administrara el medicamentos por otros 7 días. Los factores que determinan la selección del antibiótico son la etiología microbiana y resistencia bacteriana.

2) Tratamiento Hospitalizado: Se debe evaluar la gravedad de la enfermedad, incapacidad de mantener la ingesta oral, la probabilidad de cumplimiento, la historia de abuso de sustancias, el deterioro cognitivo, la situación en que viven, SO2 >90%, hipotensión, F/C > 120, Radiografía de tórax con compromiso multilobar o bilateral y/o presencia de derrame pleural, comorbilidad descompensada y paciente mayor de 65 años. Se utiliza el mismo tratamiento con antimicrobianos y supervisión clínica (requerimiento de O2, nebulización, etc)

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