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HISTORIA CLINICA Nº 05

ANAMNESIS

Filiación

Nombre:  AGPA                        Sexo        :  masculino

Edad           :  15 años                        Ocupación        :  Estudiante

Nacimiento:  Ica                        Procedencia        :  Cañete

Paciente varón de 15 años de edad, natural y procedente de Ica, transferido del Hospital Rezola , que presenta desde hace tres días gingivorragia moderada/severa post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontólogo que lo atendió le indicó compresión local con gasa por varias horas y al día siguiente como el sangrado persistía le indicó ampollas de fármaco coagulante intramuscular (no recuerda nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al día siguiente, nuevamente regresa al consultorio del odontólogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicación de que si no cesa la gingivorragia, acuda a un  Hospital  de Lima.

Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50 mmHg, indicándole una transfusión de sangre total y solicitando interconsulta a Hematología .En la evolución, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia, con puntos de sutura. Además el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y mucosas, al examen físico se evidencia limitación física y deformación articular de tipo tumoral.

Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el cual manifiesta que anteriormente cuando se producía traumatismos en piel, sangraba bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrágicos en padre, hermanos tíos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia

Pruebas auxiliares:

Hemograma: Hematíes: 1’950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%;

Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinófilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%;

Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 – 2%); Plaquetas: 850,000/mm3;

Frotis sanguíneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentación neutrófilos (++)

Perfil de coagulación: tiempo de sangría: 2’30”; (met. Duke: 1 – 4’).

Retracción del coagulo:   retráctil 30´  (comienza a los 15-20´  total a los 60 minutos

T. Protrombina:        15´´; (VN: 10 - 13´´) INR= 1.42;    

T. Tromboplastina Parcial Activado:     80´´ (VN: 25 - 38´´)  

Fibrinógeno:    650 mg/dl; (200-400 mg/dl)

Prueba de corrección con plasma normal:     corrige

Dosaje de factores de coagulación:   F VIII: 20%     (VN: 50 – 200%)

F IX: 90%        (VN: 60 – 100%)

Factor von Willebrand: 70%     (VN: 60 – 150%).

DIMERO – D: 0.4 ug FEU/Ml     (VN: <0.5 = NEGATIVO

Fe sérico:         110 u/dl; (VR: 60 – 140 u/dl)

Grupo Sanguíneo: A -1                                Factor Rh: Positivo.

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