Linfoma

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Definición

Los linfomas es un tipo de cáncer que comienzan en el sistema linfático que inicia con un cambio en los linfocitos , existen dos principales, el Linfoma de Hodgkin y el Linfoma no Hodgkin.

El linfoma de Hodgkin se considera un síndrome lifoproliferativo de origen B , del 20-50% de los casos se asocia a infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).

Epidemiología

El linfoma de Hodgkin representa el 20-30% de todos los linfomas, predomina en los varones con un pico de incidencia en adultos jóvenes (20-30 años) y en adultos (60 años), en el primer grupo predomina la esclerosis nodular y en edades avanzadas la celularidad mixta. Su incidencia se relaciona con factores socioeconómicos y ambientales.

Factores de riesgo

• La mayoría de los casos de Linfoma de Hodgkin se presentan en personas sin factores de riesgo identificables, su aparición se suele asociar con microorganismos infecciosos como algunos virus.
• Infección mononucleosis tienen un riesgo 3 veces mayor de padecer linfoma de Hodgkin, debido a que el virus de Epstein-Barr es capaz de infectar linfocitos B. Se ha encontrado la presencia de material genético de este virus en el interior de las células del linfoma de Hodgkin.
• Personas infectadas con el virus linfotrópico T humano (HTLV) o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Predisposición genética, la incidencia aumenta en los hermanos de los pacientes con esta enfermedad. Los gemelos monocigóticos tienen una probabilidad 100 veces mayor de padecer esta enfermedad en comparación con gemelos dicigóticos.

Fisiopatologia

Su desarrollo comienza a partir de un linfocito B que se encuentra en el proceso de maduración/ activación en el ganglio linfático, dicho linfocito sufre una alteración genética en su capacidad para producir anticuerpos lo que lo vuelve incapaz de realizar sus funciones y sufrir apoptosis en el ganglio linfático. Sin embargo, el linfocito puede presentar otras alteraciones en sus genes que le dan la capacidad de sobrevivir dentro del ganglio linfático y proliferar de forma incontrolada.

El linfoma de Hodgkin surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero a los tejidos linfoides anatómicamente contiguos, inicia afectando ganglios linfáticos cervicales o mediastínicos.Se caracteriza por la presencia de células gigantes neoplásicas denominadas Células de Reed-Sternberg, estas células liberan factores que inducen la acumulación de macrófagos y granulocitos reactivos. Derivan de los linfocitos B del centro germinal o postcentro germinal.

El factor nuclear kB (NF-kB) se activa por la infección del virus de Ebstein-Barru u otro mecanismo, lo que activa genes que favorecen la supervivicencia y proliferación del linfocito, este factor también permite el rescate de los linfocitos B del centro germinal que no pueden expresar las Ig por apoptosis, siendo  predisponente para la adquisión de mutaciones que colaboran para la formación de las células de Reed-Sternberg.

La células de Reed-Sternber estas secretan diversas citocinas (IL-5, IL-10, IL-13, y TGF-B)  y quimiocinas (TARC, MDC, IP10,CCL28)  que provocan una acumulación de células reactivas en los tejidos afectados , estas células producen factores que apoyan el crecimiento y supervivivencia de las células tumorales.

Subtipos histologicos

• Esclerosis nodular: Tipo que presenta 40 a 70% de los pacientes, más común en adolescentes, adultos jóvenes y mujeres. Los ganglios linfáticos afectados suelen ser los cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastinales. En 70% de los pacientes presenta un estadio limitado. Se caracteriza por sus células lagunares (retracción del citoplasma).
• Celularidad mixta: Presente en 20-25% de los pacientes con linfoma de Hodgkin, más común en pacientes pediátricos y adultos mayores. Caracterizado por presentar síntomas B (fiebre y pérdida de peso). Usualmente se presenta en un estadio tumoral avanzado pero el pronostico es bueno. Esta relacionado a una infección previa EBV y presenta las células Reed-Sternberg.
• Agotamiento de linfocitos: Es el tipo menos frecuente, se presenta en pacientes de edad avanzada. Suele presentar síntomas sistémicos y los ganglios afectados usualmente son ganglios linfáticos superficiales y mediastinales. También se puede acompañar de hepatoesplenomegalia. Se asocia con un mal pronóstico y se caracteriza por tener células de Hodgkin y Reed-Sternberg escasas. Se ha relacionado a EBV e inmunodeficiencia adquirida.
• Rico en linfocitos: Es infrecuente, pero se asocia a un excelente pronostico. Se pueden encontrar células Reed-Sternberg y tiene una mayor cantidad de linfocitos que en el de predominio. También se asocia a EBV.
• Predominio linfocítico nodular: Solo se presenta este tipo en 5% de los pacientes, es más común en hombres. Suele haber linfadenopatía axilar o cervical. Cuenta con un excelente pronostico. Sus linfocitos se describen como “palomitas de maíz por sus núcleos lobulados o plegados.

Manifestaciones Clinicas

La presentación usual es con crecimiento indoloro de ganglios linfáticos.

• 60 a 70% cervical y supraclavicular
• 15 a 20% axilar

Pueden presentarse síntomas constitucionales como:

• Fiebre superior a 38°C, diaforesis nocturna y pérdida de peso
• Fiebre de Pel-Ebstein: Fiebres 1 a 2 semanas que alternan con períodos afebriles de duración similar

También se puede encontrar:

• Prurito
• Enfermedad intratorácica
• Disfunción inmunológica

Datos de laboratorio

No hay resultados de laboratorio característicos del linfoma de Hodgkin. Pero si se puede encontrar:

• Biometría hemática

• Neutrofilia
• Eosinofilia
• Linfocitopenia
• Trombocitosis
• Anemia

• Niveles séricos de deshidrogenasa láctica elevados
• Niveles séricos elevados de microglobulina
• Niveles séricos elevados de citocinas

Estadiaje

Para estadificar el linfoma de Hodgkin se utiliza la Clasificación de Ann-Arbor que consiste en cuatro estadios:

• Estadio I: afectación de una única región ganglionar o de un órgano linfoide.
• Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
• Estadio III: afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
• Estadio IV: localizaciones extranodales (hígado, médula ósea, hueso), con o sin afectación ganglionar.

Para todos los estadios:

• A: ausencia de síntomas
• B: presencia de síntomas (pérdida inexplicabled de >10% de peso en los últimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoración nocturna).
• C: diseminación por contigüidad a otros territorios linfoides

Masa Bulky: masa igual o >10 cm de diámetro o masa mediastínica de diámetro mayor superior a un tercio del diámetro transverso del tórax a nivel D5-D6.

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