PAE Proceso De Antencion En Enfermeria
Enviado por peluchina • 26 de Junio de 2012 • 2.156 Palabras (9 Páginas) • 1.105 Visitas
Introducción
El presente trabajo tiene como finalidad dar a conocer los alcances obtenidos de la recolección de una serie de datos con el propósito de obtener mayor conocimiento del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E)
Para desarrollar este trabajo se tomo a un paciente hospitalizado en el Hospital Hipólito Unanue en el servicio de Medicina II, pabellón E1; con el siguiente diagnóstico:
MEC-TBC, S. P. d/c NEUMONIA ASPIRATIVA Y TRASTORNO SENSORIO
Este trabajo comprende las 5 fases del Proceso de Atención en Enfermería que son:
• Valoración
• Diagnóstico
• Planeación
• Ejecución
• Evaluación
Esperemos que este trabajo sea de su agrado.
Recolección de datos: Perfil del paciente
Institución: Hipólito Unanue Servicio: Medicina General
Fecha de ingreso: 17/01/12 Modalidad: Emergencia
Fecha de ingreso al servicio: 20/01/12 Hora: 13.00hrs
Numero de cama: 23 H.C: 1349878
Modalidad: Emergencia
P.A: 100 / 70
F.R: 20 x minuto
T°: 36.5
F.C: 80 x minuto
Nombres y apellidos: Robert Ventura Mori Sexo: Masculino
Edad: 33 años Talla: 1.70mt Peso: 62Kg
Raza: Mestizo Religión: Católico Estado civil: Soltero
Domicilio: AAHH Virgen de la Puerta Mz A lote 1 Urbanización: San Juan de Lurigancho
Grado de instrucción: Primaria Ocupación: No tiene.
Entrevista:
Fecha de la entrevista: 24 de Enero del presente año
Familiar (Madre) refiere que el paciente presenta un cuadro clínico desde hace 13 días con malestar general, hiperexia, cefalea intensa, motivo el cual la madre lo retira del centro de rehabilitación de Alcohólicos anónimos donde se encontraba ya por un periodo de 2 años.
Lo trae de emergencias el día Martes 17 de Enero del presente año a dicho nosocomio Hipólito Unanue, donde lo evaluaron y le dieron de alta ese mismo día, y retornan a su domicilio con el siguiente tratamiento: Ciprofloxacino (500mg) y Clindamicina (300mg) por vía oral; pero no hubo mejoría alguna y vuelve a recaer, lo cual regresa por una parálisis general, entrando nuevamente por emergencias.
Antecedentes personales:
Bebe alcohol hasta marearse desde los 20 años de edad lo cual ha estado internado en un centro de rehabilitación de alcohólicos desde hace ya 2 años a la fecha que fue sacado por la madre por no sentirse bien de salud. Fue operado de traumatismo hepático debido a un accidente automovilístico
-HTA (-), DM2 (-), TBC (-), NO ASMA, NO ALERGIAS A MEDICAMENTOS
Antecedentes Familiares: Hermano con VIH
Examen físico: CEFALO-CAUDAL
Cabeza:
Cabello corto, arreglado, opaco, sin brillo, ojos orbitados, brillosos, fosas nasales permeables, cavidad bucal permeable, no presenta laceraciones, ni heridas.
Cuello:
Rigidez articular para rotaciones y lateralizaciones
Brazos:
Piel un poco seca, con algo de brillo, hay asimetría en ambos brazos, se encuentra pulcro, presenta vía invasiva en miembro superior izquierdos, manos ásperas y uñas largas más no sucias
Tórax:
No presenta vías, presenta sonidos crepitantes al respirar, fuerza muscular disminuida.
Abdomen:
No hay dolor a la palpación, no hay rigidez ni abalonamiento
Vías urinarias:
Normales, pero presenta uso de pañal por debilidad muscular, lo cual le impide que pueda movilizarse
Piernas:
Simétricas, piel seca, escamosa, no presenta vías.
Piel: Piel seca, suave, poco humectada, en algunos lugares escamosos, su temperatura es tibia.
Coordinación motora: Poca, mayor debilidad muscular, rigidez articular y perdido en tiempo y espacio.
Escala de Maslow 9-15
Datos Patológicos Confrontación con la literatura Análisis de la literatura
MEC (Meningitis)
TBC (Tuberculosis)
Neumonía aspirativa
Trastorno del sensorio
ACV ISQUÉMICO
Accidente Cerebro Vascular La meningitis es una infección de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. La meningitis puede causarla una infección bacteriana, una infección fúngica, o una infección viral. La meningitis puede ser aguda, con un comienzo rápido de los síntomas, puede ser crónica, cuando dura un mes o más, o puede ser
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