Proceso De Enfermeria
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GAGRENA DE FOURNIER
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE 10 CASOS MANEJADOS EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE 1989 y 1999.
Dr. Fernando Valero
Profesor Urología Universidad Nacional
Dr. Jose Miguel Montañez
Residente I. Urología
DEFINICIÓN
Es un desorden poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibió apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocóccica del Escroto.
Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.
ETIOLOGÍA
Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.
En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.
En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.
La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Providencia Stuartii
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
Enterococos
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis
BACTERIAS ANAÉROBICAS
Bacteroides Fragilis
Bacteroides Melaninogenicus
Estreptococos
Clostridios
Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.
CUADRO CLÍNICO
Con un pródromo variable de pocas horas a varios días, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico.
El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo.
En muchos casos se ha estimado una progresión en el compromiso cutáneo de mas o menos 2.5 cms por hora.
FACTORES PREDISPONENTES
Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como la diabetes, el alcoholismo, cáncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolución y sobrevida del paciente.
PATOLOGÍA
La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinación de bacterias aerobias y anaerobias histológicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminación de microorganismos.
DIAGNÓSTICO
Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. Una completa historia clínica urológica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresión, así como sintomatología colorectal llevarán generalmente junto con el examen clínico hacia el diagnostico oportuno de esa patología.
Por el examen del área comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompañada por moderado a severo compromiso sistémico relacionado con la sepsis. En la radiografía simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitación sea clínicamente evidente.
La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.
El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos típicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos, el epididimo, cordón espermático y testículos son normales.
PARACLÍNICOS
El cuadro hemático, nitrógeno ureíco, proteínas totales, albúmina, tiempo de protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del área comprometida suelen ser suficientes para corroborar el diagnóstico, la etapa en la que se encuentra la enfermedad y contribuir en la orientación del manejo a realizar.
La hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia pueden estar presentes en pacientes con compromiso localizado de la infección.
Las cifras de nitrógeno ureíco estarán elevadas y se ha hallado correlación inversa con la supervivencia.
La leucocitosis se puede encontrar asociada a granulocitopenia y la anemia se relacionará en muchos casos con la sepsis. Se encuentran también la prolongación del TP y la hipocalcemia provocada por acción de las lipasas bacterianas que destruyen los trigliceridos y liberan ácidos grasos que producen la quelación del calcio dando hallazgos característicos como hiperreflexia y el signo de Chevostek.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La gangrena de origen no infeccioso y secundaria generalmente a patología vascular constituye la principal entidad de la cual se deberá distinguir la gangrena de Fournier.
Las patologías vasooclusivas capaces de generar gangrena perineal pueden ser causadas por diabetes mellitus, enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario y con menor frecuencia serán causadas también por priapismo,
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