Práctica Médica y sistemas de Salud

Introducción

En las dos últimas décadas se ha insistido en la necesidad de vincular la formación profesional con las necesidades de desempeño en el área laboral, de ahí que los modelos educativos basados en competencias laborales o profesionales se hayan difundido en las instituciones educativas a nivel mundial. Esta tendencia internacional también ha alcanzado a México sobre todo en el área técnica, educación media superior y también en la formación universitaria y desde luego en el ámbito de la educación médica.

Si sólo se tuviera en cuenta la experiencia profesional se perderían todos los avances que la ciencia nos ofrece día a día para mejorar la salud de las personas y las comunidades. Sin la experiencia profesional una excelente evidencia externa podría ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual, o para grupos humanos de distintas características culturales, socioeconómicas o epidemiológicas.

Medicina basada en la evidencia

La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con los mejores datos objetivos cuando se toma una decisión terapeutica. Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica poscomercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos. Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigación en la práctica clínica es la comprobación de que los tratamientos de sustitución hormonal para los síntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo de cáncer y de enfermedad cardiovascular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es más que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.

El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias. Herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura biomédica y los métodos racionales de toma de decisiones clínicas o terapéuticas.

Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clínica y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes

Origen

La MBE es una de las expresiones de un antiguo movimiento de mejora de la calidad clínica, que se vio potenciado por la demostración de la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la práctica médica, y por la crítica a la medicina. Su desarrollo se inició en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972; de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.5 Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

El paradigma

La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:

Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.

La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.

Las preferencias del paciente.

El proceso de la MBE sigue estas etapas:

Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.

Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.

Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).

Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

Críticas

La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biológico de la actividad médica. Un énfasis dogmático en las pruebas, en los resultados de los ensayos clínicos, pasaría por alto los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del padecimiento en cuestión. El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes, al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social, entre otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los médicos generales o de familia que creen que otra actividad médica es posible. Una actividad médica científica centrada en el paciente, que resuelva problemas sin crear otros, capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo (incluso los genéticos) y evitar así la medicalización de la vida diaria.

Medicina basada en compentencias

En la actualidad resulta necesario, tanto desde el punto de vista educativo como asistencial encontrar fórmulas para crear profesionales competentes. Sin embargo la educación basada en competencias ha sido objeto de múltiples interpretaciones

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