Sistema Respiratorio

1. ¿Cuál es el criterio que utilizaste para clasificar la severidad de la exacerbación de nuestro paciente JL?

Deacuerdo a las guias GINA, nuestro paciente, tiene una exacerbación de character grave, ya que se encuentra disneico, su frecuencuencia respiratoria se encuentra alta sin llegar a los 30 r/min, además cuenta con sibilancias audibles a distancia junto con valores anormales de gases que lo introducen al estado grave de esta clasificaión

2. ¿Que establecen las guías GINA sobre el manejo de dicha severidad?

En relación a este tipo de exacrbación, tenemos que tener en cuenta, que este tipo de ataques ponen en riesgo la vida y se necesita una supervision muy controlada del paciente, por lo tanto el enfermo debe buscar atención medica de inmediato sobre todo cuando los tratmientos de rescate han fallado, en estos casos el personal de salud debe elegir la via de tratamiento que acontinuación se menciona.

• Los β2 agonistas de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales (Iniciar con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas).

• Los glucoscorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisona /Kg o equivalente en un periodo de 24 horas) introducidos tempranamente en el curso de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y acelerar la recuperación.

• El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxémico (alcanzar una saturación de O2 de 95%)

• La combinación β2agonistas / anticolinergicos se ha asociado con una disminución en la hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1.

• Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de _2 agonistasinhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los _2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya esta usando teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones sericas deben medirse antes de adicionar la teofilina de acción corta.

• Pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y glucorticoesteroides sistémicos, la administración de 2 gramos de sulfato de magnesio IV ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización.

3. ¿Cuál es el mecanismo que incrementa la exacerbación en el caso de JL?

El aumento de la exacerbación se lleva a cabo gracias a que existe interacción en las vias de producción de la inflamación, que se inicia a partir de la producción de histamina, leucotrienos y citoquinas, por medio de las células blancas, que al haber aumento de estas a nivel sistemico provocan que la producción de eosinófilos sea mayor y por resultado se exacerbe el asma.

Los médicos se enfrentan cada vez más a la situación de definir si un sujeto con enfermedad respiratoria debe o no someterse a un procedimiento quirúrgico planeado. El problema es en esencia determinar el riesgo y comparar riesgo-beneficio. Los individuos con "riesgo elevado" necesitan tratamiento intensivo de tipo respiratorio antes, durante y después de la operación para evitar complicaciones como lo es el “Asma”que es la alteración mas común a nivel del sistema respiratorio.

En cuanto se identifica que un paciente corre riesgo, el pronóstico mejora inmediatamente, porque puede modificarse con una preparación adecuada, ya sea con la corrección de todo lo que sea reversible, como por el manejo de los problemas restantes e incluso las alteraciones ventilatorias crónicas que a menudo tienen componentes reversibles. Teniendo en cuenta que los valores espirométricos varían en diferentes poblaciones y que existen escasos estudios para valorar riesgo quirúrgico de cualquier sistema afectado, ya sea respiratorio o no, a través de pruebas funcionales ventilatorias, se utlizan los siguientes terminos.

Espirometría: algunos estudios indican que un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o una capacidad vital forzada (CVF) menor del 70 % del valor esperado, o una relación VEF1/CVF menor del 65% son predictores de complicaciones. El valor predictivo de la espirometría varía ampliamente en diferentes estudios con un riesgo relativo para la espirometría patológica que oscila entre 0,9 - 3,8 e intervalos de confianza del 95 % que varían de 0,5 – 12,4.

Un VEF1 menor de 2 litros en pacientes candidatos a neumonectomía implica un alto riesgo quirúrgico. En estos pacientes se debe indicar una cámara gamma para predecir el VEF1 postoperatorio, que debería se mayor de 800 ml para prever una mortalidad menor del 15 % y una aceptable función pulmonar.

No existe un umbral en los resultados de la espirometría que permita contraindicar en forma absoluta un procedimiento. Solo sirven como marcos de referencia para posponer, optimizar los pacientes y alertar a la familia sobre el incremento probable del riesgo.

Gases en sangre arterial: estudios en pequeño número de pacientes indicaban que la PaCO2 > 45 mm Hg era un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares. Sin embargo otros estudios actuales no encontraron esta asociación en forma estadísticamente

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