Psicologico. Anamnesis

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre : ____________________________________________

Fecha de nacimiento : ____________________________________________

Edad : ____________________________________________

Curso : ____________________________________________

Domicilio : ____________________________________________

Teléfono : ____________________________________________

Con quien Vive : ____________________________________________

Diagnostico : ____________________________________________

Nombre de la informante : ____________________________________________

Fecha de la entrevista : ____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre : ____________________________________________

Edad : ____________________________________________

RUT : ____________________________________________

Nivel de estudios : ____________________________________________

Profesión o actividad : ____________________________________________

Lugar de trabajo : ____________________________________________

Dirección Teléfono : ____________________________________________

Teléfono : ____________________________________________

Nombre del Padre : ____________________________________________

Edad : ____________________________________________

RUT : ____________________________________________

Nivel de estudios : ____________________________________________

Profesión o actividad : ____________________________________________

Lugar de trabajo : ____________________________________________

Dirección Teléfono : ____________________________________________

Teléfono : ____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre Edad Parentesco Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamento

Zona Urbana

Zona Rural

Propia

Arrendada

Allegado

Servicios Básicos:

Agua potable

Alcantarillado

Teléfono

Luz

Ingreso familiar : ____________________________________________

Isapre o fonasa : ____________________________________________

IV ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo – Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera – Ceguera. (Consignar parentesco)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO

Embarazo deseado : ____________________________________________

Inducción de aborto : ____________________________________________

Duración del periodo de

embarazo : ____________________________________________

Control medico : ____________________________________________

Síntomas de aborto : ____________________________________________

Rubéola materna : ____________________________________________

Alimentación : ____________________________________________

Problemas emocionales : ____________________________________________

Incompatibilidad RH : ____________________________________________

Ingesta de fármacos : ____________________________________________

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