LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS BASADA EN UN MODELO DE CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS

LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS

BASADA EN UN MODELO DE

CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS

En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley 100 de 1993, y sus siguientes reformas, que han pretendido modificar y fortalecer el sistema, cambiaron las reglas de juego y la manera de interrelacionarse de los actores.

Planteó la necesidad de modificar la forma como se venían haciendo las cosas y forzó a convocar esfuerzos con miras a manejar las entidades prestadoras de servicios como una empresa.

El hacer claridad en que la principal fuente de recursos, y en algunos casos la única, es la venta de servicios, obligó a las directivas del sector a mejorar o a implementar por primera vez sistemas de información integrales e integrados.

Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se encontraban frente al reto de mantenerse “vivas, saludables y competitivas”, siendo uno de los motores la capacidad de facturar y radicar bien y oportunamente los servicios prestados.

Dentro de este nuevo entorno el proceso de facturación y Auditoría de cuentas cobraron mayor interés y esfuerzo, pues es allí donde se producen y revisan las facturas de venta a cargo de los terceros pagadores (EPS-EAPB).

Aunque no es donde se realiza la atención (que en este caso estaríamos hablando de un modelo en la calidad de atención y seguridad del paciente), pero sí donde se resume el resultado de ésta, desde el punto de vista económico, por lo tanto, el disponer oportunamente de la totalidad de la información requerida para la facturación se convirtió en elemento central para los hospitales y Clínicas.

Por lo anterior, se ha forzado a las instituciones Clínicas a implantar un sistema ágil e integrado, capaz de asegurar un proceso de facturación (grabación de cargos) en un tiempo prácticamente real, descentralizado en donde se preste el servicio, con presencia a lo largo y ancho de la organización, con apoyo directo y permanente del Área de Auditoria de cuentas médicas, con la posibilidad de alimentar un sistema de información que de manera inmediata permita digitar los procedimientos realizados, los exámenes solicitados, los medicamentos y suministros requeridos, los honorarios del médico y en fin, la totalidad de las actividades prestadas al paciente.

Dentro de su personal, es conveniente contar con facturadores que conozcan la totalidad de los convenios, convirtiéndose en auditores proactivos que eviten glosas y no pagos por errores al facturar, igualmente, en vigilantes del sistema verificando permanentemente que las tablas y los perfiles de los convenios estén actualizados de acuerdo con lo pactado en cada contrato, labor fundamental, lo anterior marca el inicio de un proceso que se complica por otras factores tales como el responsable de la cuenta, las tarifas pactadas y los documentos requeridos por las aseguradores y otros terceros pagadores para la atención de sus afiliados.

“Sería muy sencillo si existieran tarifas de contratación por complejidad e infraestructura de las instituciones y un solo manual normativo de actividades y procedimientos con conceptos claros de lo que cubre cada atención y su tarifa. “

Pero usualmente la realidad es bien diferente. Y adicionalmente se otorgan descuentos por pronto pago. Mas aún, hay entidades que otorgan descuentos comerciales y financieros simultáneamente.

En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de posibilidades que puede ser tan variado, como el número de entidades contratantes existentes, es importante recalcar que el sistema de prestación de servicios aún se encuentran entidades que negocian los servicios de manera totalmente diferente a las aseguradoras típicas (multinacionales, compañías de seguros, pólizas de hospitalización y cirugía extranjeras), Toda esta variabilidad en el esquema de contratación y de tarifas hace que el proceso de Auditoría de cuentas sea realmente complejo.

Esta situación se dificulta mas si se tiene en cuenta que un usuario puede contar con diferentes formas de pago, verificación y autorización de la prestación del servicio, de lo contrario, el usuario se clasifica como paciente de pago directo o particular.

El detectar el momento en el cual los gastos de atención son con cargo a un tercero (EPS_EAPB) y el inicio de responsabilidad de otro es crucial para efectos de una facturación oportuna y clara, así como para efectos contables y correcto registro de los ingresos y la auditoria de soportes.

De ahí en adelante el proceso de Auditoría de cuentas iniciaría con las siguientes recomendaciones, se debe revisar y pre-visar:

• El tipo de cliente (empresa que paga el servicio de salud)

• El tipo de usuario (beneficiario, cotizante, otro beneficiario, particular, vinculado)

• Datos básicos del usuario (edad, sexo, diagnósticos, tratamientos)

• El tipo de Evento (enfermedad general, accidente laboral, accidente de tránsito, enfermedad profesional, maternidad)

• El tipo de contrato (evento, paquete, capitación), y si existe una partición de la cuenta

• El tipo de Tarifa y su aplicación Vs la Historia Clínica (manual Soat, manual

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