Enfermedad Diarreica Aguda

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA – RESUMEN DE ABORDAJE (UpToDate 2022 – Sanford – Practica)

Definición: defecación con heces blandas o líquidas, 3 o más veces al día. Se considera aguda si dura 14 días o menos, persistente de 15 a 30 días y crónica a partir de los 30 días.

La diarrea inflamatoria, invasiva o disentérica se define por la presencia de sangre o moco en las heces (y con frecuencia se acompaña de fiebre y dolor abdominal).

ETIOLOGÍA:

ADULTOS:

La mayoría son infecciosas y se resuelven con manejo sintomático únicamente. Los patógenos más frecuentes son virus (norovirus, rotavirus, adenovirus, coronavirus, otros), bacterias (salmonella, campylobacter, shigella, E. choli, otros) y protozoarias (Cryptosporidium, Giardiam Cyclospora, Entamoeba, otros. Ojo: NO por helmintos).

Las diarreas virales son las más frecuentes – Las diarreas severas suelen ser bacterianas – En países tropicales (Ej. Colombia), considerar también los protozoos en diarreas acuosas (Giardia) o inflamatorias (Entamoeba).

Las diarreas también pueden ser inducidas por toxinas, como en casos de toxinas ingeridas con los alimentos. Suelen ser diarreas de inicio bastante rápido tras la ingesta de los alimentos contaminados y son predominantemente de tipo acuosa y ser bastante intensas.

Otras intoxicaciones pueden también causar diarrea: ingesta de plantas tóxicas de sus frutos, de algunos hongos o el envenenamiento por químicos como los organofosforados causan diarreas acuosas también prominentes.

En brotes diarreicos con curso inflamatorio, considerar a la Shigella spp. como la causa más prevalente en países en desarrollo. Si el brote es con diarrea de curso acuoso, considerar a Vibrio cholerae y E. choli como la causa más común.

Las diarreas persistentes y crónicas, en cambio, suelen tener otras causas: Sd. Intestino Irritable (SII), Enfermedades inflamatorias intestinales (EII), Síndromes malabsortivos, medicamentosas (metformina, AINEs, magnesio, antibióticos, antineoplásicos, etc), dietarias (lactosa, alcohol, café, edulcorantes) o asociadas a otras enfermedades (tirotoxicosis, neoplasias, pancreatitis crónica, diabetes, etc). No obstante, también pueden ser infecciosas (en países desarrollados, ocurre más en inmunosuprimidos – VIH y cryptosporidium o cyclospora, por ejemplo; en países en desarrollo, considere protozoos como Giardia).

NIÑOS:

En niños, la mayoría son también infecciosas y especialmente virales (75%). Los virus suelen causar gastroenteritis, con abundante vómito y diarrea acuosa. Las infecciones bacterianas son la segunda causa más común, especialmente a partir de los 2 años, y suelen causar enteritis o colitis, con diarrea como el síntoma cardinal, sea esta de tipo inflamatorio o acuosa. Las infecciones extraintestinales en niños pueden cursar con diarrea con más frecuencia que en adultos: otitis media, infección urinaria y neumonía son algunos ejemplos. Las diarreas por protozoos (giardia, cryptosporidium, cryptospora, cyclospora, entamoeba son menos comunes en países desarrollados y en entornos no empobrecidos, pero deben ser considerados en caso de inmunocompromiso, viajes recientes, contacto con animales salvajes o de granja o cosas contaminadas con sus heces y en inmigrantes, así como en niños provenientes de zonas más empobrecidas. Suele asociarse a diarrea acuosa y no inflamatoria, pero puede haber fiebre baja y tiene mayor probabilidad de tornarse persistente o crónica que otras diarreas bacterianas.

En casos de EDA grave, agentes como Salmonella spp.  (diarrea inflamatoria) o Staphylococcus aureus (diarrea acuosa, por toxinas = síndrome de choque tóxico estafilocósico) son causas frecuentes y se asocian con frecuencia a progresión a sepsis. El C. difficile puede asociarse a colitis pseudomembranosa fulminante; cursa con EDA acuosa grave, con frecuencia se asocia a pacientes tratados con antibióicos de amplio espectro o de forma prolongada, pero se han empezado a reportar casos sin este antecente, en población pediátrica general.

Otras causas no infecciosas: En niños menores a 1 año, tener presente la intususcepción intestinal como una causa de diarrea grave, sanguinolenta, asociada a marcado dolor abdominal. Considere el Síndrome urémico hemolítico en casos graves de EDA con compromiso sistémico. Recuerde que la EDA puede complicarse con el Sd. de Guillain Barré (Ej. Campylobacter; causa de diarrea sanguinolenta; asociado a pollo y lácteos no pasteurizados). La apendicitis aguda suele asociarse a vómito y constipación, en lugar de diarrea, pero en niños pequeños, menores de 5 años, puede haber diarrea inicialmente. En lactantes y recién nacidos con diarrea acuosa crónica, siempre considere causas congénitas de diarrea secretora, especialmente en pacientes que no responden a tratamientos.

** Bullet: Síndrome urémico hemolítico (SUH): caracterizado por la triada de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos + hiperbilirrubinemia indirecta, LDH elevada o haptoglobina baja), trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, con o sin compromiso de otros sistemas (SNC, TGI, páncreas, hígado, corazón, otros). Producido más comúnmente como una complicación (SUH secundario) de una EDA por bacterias portadoras de la toxina Shiga, como E. coli enterohemorrágica (específicamente la cepa 0157;H7) o Shigella spp., causantes de diarrea disentérica. Suele manifestarse tras una semana del inicio de la EDA. Es poco común. Puede ocurrir de forma espontánea en estas infecciones, pero el uso de antibióticos al inicio de la EDA puede desencadenar o acelerar la progresión del SUH y complicarlo.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

Con frecuencia, la etiología de la diarrea no puede ser establecida sólo por clínica. Cuando es necesario establecer la causa exacta de la EDA, se requerirá del uso de paraclínicos en la mayoría de casos.

El primer paso del abordaje es establecer el grado de severidad del cuadro diarreico y contextualizar el caso:

• Establecer si hay deshidratación moderada a severa

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• Establecer si existe sepsis y/o choque
• Evaluar si existen manifestaciones sistémicas sugestivas de una complicación (Ej. SUH, Sd. de Guillain Barre, meningitis en listeriosis, etc.)
• Establecer si puede haber una causa tóxica potencialmente mortal (Ej. Intoxicaciones por hongos u organofosforados)
• Evaluar si hay manifestaciones de irritación peritoneal
• Existencia masas abdominales (Ej. Niños con megacolon tóxico o intusucepción o volvulus intestinal – niños o adultos con neoplasias)

Clasificar al paciente según si cursa con diarrea aguda, persistente o crónica; si la diarrea es acuosa o de características inflamatorias; si puede existir un factor de exposición previo que oriente hacia una causa específica o que pueda hacer sospechar de brotes epidémicos de EDA (intoxicaciones alimentarias o contaminación de alimentos en eventos masivos, brotes durante desastres naturales, etc); establecer si existe alguna condición de fondo que ponga al paciente a riesgo de complicaciones (Ej. Diarrea en paciente cardiópata, en paciente inmunosuprimido, en paciente embarazada, en paciente malnutrido, etc.); si ha recibido ya algún manejo previo (Ej. Uso de antibióticos) y otros elementos relevantes de la historia clínica.

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