Historia Clínica Semiología de Abdomen y Digestivo

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HISTORIA CLÍNICA-PRÁCTICA

Semiología Abdomen Y Digestivo

María Mónica Márquez Correa

Nathaly Rodrígez Galván

Oscar Arrieta Sanchez

Dr. Oscar Adolfo Romero Ruiz

Facultad De Ciencias De La Salud

 Medicina

Universidad Del Sinú Elías Bechara Zainúm

Montería – Córdoba

2023

HISTORIA CLÍNICA UCI-PRÁCTICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Manuel Hernández

IDENTIFICACIÓN: 1003****

EDAD: 84

EDAD APARENTE: 84

SEXO: Masculino

RAZA: Moreno.

ESTADO CIVIL: No refirió.

GRUPO SANGUÍNEO: A+

NACIONALIDAD: Colombia

DIRECCION: Tierra alta

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Tierra alta

LUGAR DE PROCEDENCIA: Tierra alta

LUGAR DE RESIDENCIA: Tierra alta

ESCOLARIDAD: Primaria

RELIGION: Cristiano

OCUPACION: Vendedor ambulante

SEGURIDAD SOCIAL: Mutual ser

CONFIABILIDAD: No confiable

ACOMPAÑANTE: Ausente

FECHA DE INGRESO: 15/02/23

FECHA DE ELABORACION: 22/02/23

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA

“Orino sangre y me duele”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 84 años de edad sin antecedentes patologicos de base, acude al servicio de urgencias por presentar un fuerte dolor tipo urente al orinar con una evolucion de hace 1 año, con una intensidad 4/10 en la escala analoga del dolor, asi mismo no manifiesta irradiacion y solo se atenua luego de la miccion en la cual manifiesta presencia de hematuria constituida por un color café.

ANTECEDENTES 

PATOLÓGICOS

-No refiere

QUIRÚRGICOS

-

TRAUMÁTICOS

-No refiere

HOSPITALARIO

-

FARMACOLÓGICOS

-

TRANSFUSIONALES

-No refiere

TÓXICOS 

-No refiere

ALÉRGICOS

-No refiere

VENÉREOS

-No refiere

FAMILIARES

PADRES: Fallecidos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: No refiere

DIABETES MELLITUS: No refiere

ASMA: No refiere

ENFERMEDADES ENDOCRINAS: No refiere

TBC: No refiere

NEFROPATÍAS: No refiere

REVISION POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES:

Refiere dolor en el prepucio no irradiado, con un inicio durante la micción, acompañado disuria, oliguria y hematuria.

PIEL Y FANERAS: No refiere cambios en la textura y humedad de la piel, no refiere manchas en la piel, alopecia, prurito, cambios en el aspecto de las uñas, cambios en el aspecto de los lunares.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

• OJOS: No refiere alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, xeroftalmia, secreciones anormales, fosfenos, escotomas.
• OÍDOS: No refiere alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular.
• NARIZ: No refiere obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal, alteración del olfato, dolor, estornudos.

LINFORRETICULAR: No refiere adenomegalias. Refiere linfedema en miembro inferior derecho con un signo de fóvea 4°.

MUSCULAR: No refiere dolor muscular, masas musculares, limitación funcional, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres.

OSEAS: No refiere dolor óseo, masas óseas, secreciones anormales.

ARTICULAR: No refiere dolor articular, inflamación articular, limitación funcional, rigidez matinal, ruidos articulares.

NEUROLÓGICO:

• No refiere cefalea.
• FUNCIONES MENTALES: No refiere alteración en el estado de conciencia, de memoria, juicio.
• LENGUAJE: No refiere alteración del lenguaje hablado y escrito.
• SENSIBILIDAD: No refiere dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.
• MOTILIDAD:        No refiere plejias,  paresias, movimientos anormales: Temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.
• EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN MOTORA: No refiere vértigo, disartria, trastorno de la marcha.
• SISTEMA VEGETATIVO: No refiere alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.

CIRCULATORIO:

• CORAZÓN: No refiere disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis.
• VASOS: No refiere dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebitico.

RESPIRATORIO:No refiere disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquidos, cianosis, ruidos anormales en el tórax, apnea de sueño.

DIGESTIVO:

• APETITO Y HAMBRE: No refiere anorexia, niega hiperorexia, polifagiasitofobia, parorexia,bulimia.
• BOCA: No refiere halitosis, glosodinia, odontalgia, hemorragia gingival, sialorrea.
• GARGANTA: No refiere disfagia, odinofagia.
• ESÓFAGO: No refiere dificultad del tercer tiempo de la deglución, dolor en el tercer tiempo de la deglución, regurgitación esofágica, hemorragia esofágica, fenómenos de vecindad.
• ESTÓMAGO, VÍAS DIGESTIVAS, PÁNCREAS: No refiere dolor abdominal, plenitud, peso epigástrico, nausea, vomito, pirosis, meteorismo, dispepsia, ni arorexia, regurgitación.
• TRASTORNO HABITO INTESTINAL: No refiere constipación, diarrea.
• RECTO: No refiere dolor rectal, hemorragia anorrectal, secreciones anormales, emisión de heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal.
• HÍGADO:No        refiere        dolor, ictericia: Prurito, hipercolia,        acolia,        coluria. Hemorragias.

URINARIO:

• RIÑÓN Y PELVIS RENAL: No refiere dolor lumbar. Refiere oliguria, anuria, edema.
• VÍAS URINARIAS: Refiere disuria, hematuria, retención urinaria, tenesmo vesical. No refiere incontinencia, dificultad mecánica de la micción, modificaciones del chorro urinario, enuresis, polaquiuria.
• GENITAL MASCULINO: No refiere impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular.

ENDOCRINO:

• TIROIDES: No refiere nerviosidad, criestesia, temblor, hipersudoracion, crisis diarreicas, bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, intolerancia al frío.
• HIPÓFISIS, SUPRARRENALES: No refiere obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización, pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad.
• PÁNCREAS: No refiere hambre patológica, polidipsia, poliuria.
• PARATIROIDES: No refiere dolores óseos, fracturas espontaneas.
• HEMATOPOYETICO: No refiere astenia, palidez mucocutánea, hemorragias espontaneas, equimosis espontaneas.

PSIQUISMO:

• FUNCIONES        INTELECTUALES:        No refiere dificultad        para la concentración, trastornos de la ideación. Refiere déficit de la memoria.
• ESTADO EMOCIONAL: No refiere temor constante, fobias, pánico, ansiedad, angustia.

EXAMEN FISICO:

Se observa paciente en regulares condiciones generales, consciente, orientado, sin alteraciones en la constitución ósea, mucosa oral normal (es lisa, desplazable y muestra un reflejo especular si está bien hidratada), aspecto de la piel deshidratada, miembros superiores e inferiores simétricos.

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