CARACTERIZACION DEL CASO ANAMNESIS

CARACTERIZACION DEL CASO

ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Céline cuello

Edad: 18

Género: femenino

 Fecha de nacimiento: 12/ 01/ 2003

Lugar de nacimiento: Valledupar

Escolaridad: Bachillerato

Ocupación: Estudiante

Procedente: Valledupar

Teléfonos:3135047656

Dirección: carrera 20 # 4c – 03

Acompañante: mamá

Fecha: 24/02/2021

Motivo de consulta y situación actual: Acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa que “Hace tres meses me levanto aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”. También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto – agresivas, hetero- agresiones a objetos y a otros.

 ANTECEDENTES PERSONALES

 Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y labilidad. Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala; además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se le dificulta concentrarse. Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto – agrede, tiene conductas de tirar objetos.

 Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración, estos síntomas los ha venido desarrollando desde hace 3 meses. Anteriormente era una joven tranquila, pero ella manifiesta que, en ciertos momentos, se llenaba de rabia por el abandono de su padre y la una madre distante, se sentía decepcionada, a raíz de eso es que actualmente está presentando cada día estos síntomas y ya tanto para ella como para los que la rodean es visible y la motivan a ir al psicólogo

Desarrollo cognitivo: Su atención no es muy asertiva durante esta consulta, el lenguaje es comunicativo y logra acatar algunas instrucciones, su memoria es muy regular, tiene pocos recuerdos de su niñez y olvida ciertas vivencias que le pasan en la actualidad, sus funciones ejecutivas no son muy buenas ella no logra concentrarse, las praxias están trabajando de la mejor manera, ella tiene motricidad y se viste sola, además es independiente es sus actividades diarias.

Desarrollo socio afectivo: Es de poco relacionarse con los demás, Sus relaciones sociales son inestables y poco duraderas y eso está influyendo mucho en ella debido a que se siente sola, además los familiares, aunque desean ayudarla, sus reacciones los aíslan poco a poco.

Estado físico actual: Ella presenta fuertes dolores de cabeza, presión alta y espasmos musculares.

Hábitos: Su sueño es muy difícil de conciliar, no se alimenta de manera saludable y su conducta no es la debida en una joven de 18 años de edad, es reflejado la ansiedad e ira.

Respuestas emocionales frente a situaciones diversas: Ella es muy emotiva, todo la entristece o la enfurece, pocas veces esta sonriente, su rostro es muy serio.

ANTECEDENTES MEDICOS

Traumáticos: golpes

Patológicos: hipertensión y diabetes 

Farmacológico: losartan, 1 cada 12 horas Acetaminofén, 1 cada 6 horas

 No es alérgica a ningún medicamento, no ha tenido ninguna cirugía.

Exámenes para clínicos: Hemograma, se lo envió el médico general que le está tratando el problema de la presión arterial.

FAMILIARES

 Composición familiar: mama maría Fernanda, 40 años, hermana Valeria, 22 años

La mayoría de sus familiares paterno sufren de Hipertensión y diabetes Su situación socio económica, es muy buena.

 Dentro de la familia su madre comenta que su tío presento depresión, pero no fue tan grave.

 Abandono de su padre

QUEJAS SUBJETIVAS

Dicen que Céline es muy agresiva con ellos e irrespetuosa y muchas veces han intentado hacerse daño. También informan que sus calificaciones no son las mejores y su comportamiento no son muy buenos, solo trata a las personas que ella ven que no les genera desconfianza.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte: Su manera de vestir es la adecuada, ordenada y aseada. Conductas: Durante la entrevista Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo depresivo e irritable; grado de activación ansioso. 

Cooperación y motivación: Trata lo más posible de concordar con las preguntas solicitadas y logra responder a todas, no tuvimos ningún inconveniente durante la consulta.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis diagnóstica: Céline, presenta un trastorno límite de la personalidad, comórbido con el trastorno depresivo mayor, debido a que en su infancia sus padres no satisficieron sus necesidades emocionales, ya que creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad, su madre fue emocionalmente distante y rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurro de su vida. Eso hizo que ella desarrollara una creencia subyacente de “no sentirse querida”. Al no sentir el afecto de esas personas significativas para ella, se puso unas reglas muy firmes de “agradar a los demás”, de “ceder ante los demás” y estrategias compensatorias de “ser demandante afectivamente, por esto”; cuando estas demandas afectivas no tienen el efecto que espera, se siente rechazada, criticada, no aceptada y cuando percibe abandono, ella reacciona inicialmente de manera hostil y luego tiende a someterse, tratando de obtener lo que quiere. Estas cogniciones disfuncionales y estrategias compensatorias, ocasionan en ella sentimientos de vacío, tristeza, disforia e irritabilidad.

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