El Expediente Clínico En Psicología

El expediente clínico es el documento en el que se encuentra toda la historia de los pacientes, desde que toman su primera sesión hasta que se dan de alta o bien son dados de baja; éste documento ayuda a conocer y administrar los recursos con los que contamos, además de permitir una vista integral del trabajo, las herramientas y las técnicas que se utilizan para resolver las necesidades de nuestros usuarios.

El expediente clìnico se compone de

Hoja de datos generales.Es en la que el usuario comparte sus datos, los cuáles están protegidos y se utilizan sólo con fines estadístico

Primera entrevista. En esta se delimitan los motivos de consulta tan to implícitos como explícitos del usuario de nuestros servicios, así como uun panorama general del inicio del problema, las soluciones que se han presentado para resolverlo y el esquema biopsicosocial de la persona.

Historia Clínica. Nos da una amplio panorama de la historia del crecimiento del paciente, nos permite conocer estilos de crianza, ideas, características familiares, etc.

Pruebas Psicométricas y sus resultados. Son las hojas de respuesta, los resultados y la interpretación de dichos resultado.

Exámenes físicos o diagnóstico médico. Aquí se incluyen los resultados de análisis físicos o diagnósticos médicos que pudieran tener

Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. Se presentan las bases para llevar a cabo un diagnóstico basados en la interpretación de las pruebaas anteriormente aplicadas, así como de los datos que se obtuvieron durante las sesiones iniciales.

Plan de trabajo, es donde se especifican los objetivos a cubrir, además de las tñecnicas y estrategias que se tomarñan en cuenta para lograrlo

Notas de evolución. Son en las que se detallan las sesiones y el avance de cada una de ellas, asñi como el trabajo realizado por el paciente.

Anexos de actividades realizadas por el paciente. las tareas entregables se anexan al expediente clínico.

Hoja de baja o de alta con los motivos.

Contrato terapeùtico, es el documento en el que se detallasn las condiciones, así como los derechos y obligaciones a las que están sujetos tanto el psicoterapeuta como el usuario de los servicios.

En algunos casos el expediente clìnico puede contener un carnet para el paciente y un control de sesiones y pagos, para permitir una mejor administración de las entradas y salidas, así como de la continuidad de las sesiones.

Desde mi punto de vista, la creación y conservación del expediente clínico es fundamental, ya que permite conocer datos básicos para una mejora del paciente y no nos da pie a “dar vueltas sobre nuestros propios pasos”,

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