MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

1. IDENTIFICACION PERSONAL

                        Nombre completo: William Carmona Castro

                Edad: 4 años

                Fecha de nacimiento: 01/05/2011

                Responsable del  usuario: Carolina Castro Mora

                Ocupación:  Azafata

                Nacionalidad: colombiano

                Religión: católica

                Dirección:  AV Boyaca N 4-50  Villas de granada APT 25 8

                Teléfono de casa: n/a

                Celular: 3142581456

                Persona que lo refirió

                Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

1. MOTIVO DE CONSULTA

                Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona                         debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

                La información  tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si                         fuera más de  una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

Motivo de ConsultaPte. natural de ChIa -Cundinamarca; procedene y residente en Libano-TOL. vive con los padres, informante Karenth Lizeth Trujillo, y Jose Antonio Chavez. Buen Credito. Por su comportamiento

Enfermedad Actual: Pte quien se ha encontrado en manejo por Psicologia, porque el niño estuvo con cambios de

comportamiento, hace un año que se encontraba con el ICBF, y se encuentra ahora bajo el cuidado de

la madre, quien refiere que la madre que el niño tien cambios no obedece, no ateiende, no hace las

osas, no quiere comer nada, vomita en la smañanas, en la guarderìa no se lo aguantan, pellizca,

muerde, da pata , escupe, quiere los juguetes para el solo, no quiere compartir, poco duerme , tira pata ,

se queja, llora, es muy inteligente, pero es guache. tira todo, le pega a los otros niños, no se lo aguantan.

diagnosticado inicialmente como trastorno de hiperactividad, despúes hubo duda al respecto, epro el

niño sin medicaciond e nuevo permaneció muy alterado, disparado total, agradía a todas las perosnas,

pata puño a las enfermedras a la madre, se hiba tirar de un quinto piso, muy inadecaudao y con mucha

dificultad de manejo por lo que fué remitido a Bogotä, donde confirman su trastorno de hiperactividad y

de nuevo se le formula Risperidona que lo ha recibido y llegado a su normalidad y con dosis de 0,75

mgs/día.

No ha recibido ningun tipo de medicamento para ello.

DESCRIBEN QUE HA CURSADO TRANQUILO, LA EPS NO LE HA FACILITADO LOS

MEDICAMENTOS. SE HAN REACTIVADO CONDUCTAS DISRUPTIVAS QUE GENERARON

PROBLEMAS DE DISCIPPLINA, NO LO RECIBEN EN EL COLEGIO PORQUE NO0 DEJA DAR

CLASE, ESTA DESATENTO, EN LA CASA SE DAN LAS MISMAS CONDUCTAS.

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

                Con respecto al problema actual  es importante tomar en cuenta:

1. Fecha de inicio y duración del problema.  Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

1. Impacto del trastorno en el sujeto y  en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1. Personales no patológicos

                Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1. Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del         mismo como la situación familiar   durante este periodo.

1. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo  tipo de juegos,         relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe         de quién fueron recibidos.

1. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su         escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades         durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,         extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

1. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,         profesores,         actividades sociales, desarrollo de         independencia,         novios(as), etc.

1. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,         amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el         futuro y vida matrimonial de estar casado.

1. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la         infancia,         juegos sexuales, actitud de los padres hacia el         sexo,         actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,         relaciones amorosas, matrimonios, etc.

Personales: Si Es el segundo hijo de madre joven, en buen estado de salud, embarazo no deseado, pèro con

curso normal, a termino, parto normal , vaginal, atendido en el Hospital. R Nacido con buen apgar.

Sostuvo la cabeza a los tres meses, se sentò a los siete meses y caminò al año. Alimentacion

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