OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA (BN).

INTRODUCCION.

La bulimia es un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de voracidad, es decir, consumo de grandes cantidades de alimentos en un corto período de tiempo, asociado a vómitos auto inducidos, abuso de laxantes y/o aumento de la actividad física.

Por su etiología, la bulimia es considerada un trastorno multicausal, interrelacionado con factores biológicos, familiares y socioculturales.

A diferencia de los enfermos anoréxicos, los bulímicos presentan una personalidad con extraversión, mejores relaciones con el otro sexo, fácil descontrol de los impulsos, propensión al hurto, la cleptomanía, al abuso de drogas y al alcoholismo. Los datos estadísticos señalan que el 47-73 % presenta depresión mayor, el 23 % consume sustancias, y entre el 22 y el 66 % se asocia a trastornos de personalidad.

El énfasis puesto en la delgadez, como imagen estética para la mujer, fue tornándose cada vez más una ganancia muy apreciada, que asegura la envidia y el respeto entre las mujeres, en la cultura actual. Por el contrario, la falta de control de peso, que conduce a una obesidad moderada, favorece la discriminación social, el aislamiento y la baja autoestima.

Diversos autores afirman que es más frecuente la presentación de la anorexia en adolescentes que hacen dieta que en las que no la hacen. Es mayor la incidencia de esta patología en edades inferiores a 18 años, en tanto que la bulimia es de mayor frecuencia entre los 18 y 22 años.

Se encuentran antecedentes familiares de trastornos depresivos y obesidad, rivalidad familiar, rechazo y negligencia. Mayor prevalencia en grupos socioeconómicos medios y altos. Obesidad paterna y premórbida predicen un pobre desarrollo (Fairburn et al., 1995).

Prevalencia: 1-15% de mujeres estudiantes vomitan después de comer; el vómito auto inducido se presenta en 1-2%. Aparece a los 16 a 18 años con predominio del sexo femenino (9: 1). El curso puede ser crónico o intermitente. Un 40% de los pacientes permanecen bulímicos después de 18 meses de tratamiento y la recaída se presenta en un 65% de los casos después de un año de recuperación.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA (BN).

El objetivo último de todo tratamiento es restablecer la normalidad anterior a la enfermedad. Definir esta normalidad es sin embargo un problema a veces no tan sencillo. El que la enfermedad ocurra en la pubertad-adolescencia en la mayoría de los casos dificulta el tema, al no existir una etapa previa de normalidad adulta. Por tanto los objetivos deben subdividirse en objetivos parciales, asumibles desde el conocimiento de lo que debe ser normal en el ser humano en función de la edad, la talla y el sexo.

Objetivos generales Objetivos parciales

Primarios:

1) Recuperar la salud. Recuperación Física.

Recuperación Psíquica.

2) Recuperar una conducta normal. Restablecer una pauta nutricional.

Evitar los vómitos, etc.

Evitar los atracones.

Secundarios:

1) Recuperar un estado de ánimo normal. Tratar la depresión asociada.

2) Recuperar un metabolismo normal Corregir el hipometabolismo.

3) Recuperar el sistema de neurotransmisión. Corregir las disfunciones, peptidérgicas y monoamillérgicas .

4) Recuperación socio-familiar. Corregir las pautas de conducta.

Como puede observarse los objetivos parecen ir más allá, de las posibilidades terapéuticas proporcionadas por los psicofármacos. Un objetivo es inalcanzable tan solo desde la psicofarmacología por el hecho de pertenecer al ámbito psicológico o social. La duración de los resultados o los efectos secundarios son otra cosa.

ASPECTOS NEUROQUÍMICOS.

Se puede suponer que existe una desregulación de serotonina en pacientes con bulimia, en el sentido de una actividad reducida, que produce pérdida de la inhibición normal serotoninérgica de la captación de hidratos de carbono y se manifiesta por el atracón de comida con contenidos muy altos en hidratos de carbono.

La saciedad y la terminación de los episodios bulímicos pueden estar asociados al aumento de los niveles cerebrales de serotonina: hasta que no se alcanza este incremento de serotonina (5-HT) en el cerebro, no se llega a percibir la sensación de saciedad.

Asimismo, niveles bajos de serotonina se correlacionan negativamente con la frecuencia y la intensidad de los ataques compulsivos a comer: a menor serotonina, mayor frecuencia de ataques.

Durante la dieta habría una marcada disminución del ingreso de triptófano, lo cual provocaría una mayor vulnerabilidad al control de los impulsos (por disminución de la serotonina). Esto llevaría al ataque compulsivo alimentario y a la purga posterior. Con la entrada de triptófano por los alimentos, la serotonina liberada disminuiría su pool, obligando así al organismo a iniciar nuevamente otro acto impulsivo.

El descenso de dopamina podría relacionarse con la búsqueda del llamado hedonismo alimentario de los pacientes bulímicos (conexión de diferentes sabores y combinaciones alimentarias placenteras).

La colecistoquinina, que controla a la dopamina, se encuentra disminuida en pacientes bulímicos. Disminuye el control sobre la saciedad, ya que actuaría como la serotonina, favoreciendo el fin del ingreso alimentario.

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Entre los distintos tratamientos que se pueden emplear para el tratamiento de la BN, destacan como únicos realmente eficaces los antidepresivos (amitriptilina, imipramina, desimipramina, mianserina, bupropion, trazodone, IRSS e IMAO). Dentro de estos cabe destacar los siguientes:

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTAClÓN DE SEROTONINA (IRSS).

El efecto antibulímico de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS: fluoxetina). Los pacientes con bulimia nerviosa que toman fluoxetina refieren una voracidad reducida.

La fluoxetina, es primariamente un antidepresivo que inhibe selectivamente la recaptación de la serotonina a nivel del sistema nervioso central. Este mecanismo de acción, y la ausencia de efectos secundarios serios, la hacen particularmente interesante para el tratamiento de la BN.

La Fluoxetina a dosis de 60 mg / día, no sólo tienen buen efecto antibulímico y antiemético, también son útiles en la depresión mayor asociada e intentos suicidas.

Efectos de los IRSS.

-Disminuyen los vómitos y comilonas.

-Mejoran el estado de ánimo y atenúan la ansiedad asociada.

-Mejoran los rasgos obsesivos.

-Mejoran las conductas impulsivas.

-Facilitan el control del peso corporal.

-Aumentan el metabolismo basal reducido en la BN.

-Corrigen la disfunción serotoninérgica existente en la BN.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.

Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, la desipramina, la amitriptilina y la clomipramina han sido los más indicados. Estas drogas actúan sobre las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas.

Actualmente se utilizan la terapia comportamental y grupal inicialmente, más antidepresivos tricíclicos como la Imipramina, 200 mg./día o Desipramina,

ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS.

-Disminuyen los vómitos y comilonas.

-Mejoran el estado de ánimo y algunos la ansiedad.

-La clomipramina disminuye los rasgos obsesivos.

-Facilitan el aumento de peso cuando éste es necesario.

-Incrementan el metabolismo basal.

ANTIDEPRESIVOS IMAO.

-IMAOs como la Fenelzina con significativo efecto antibulímico (en la intensidad y la frecuencia) y en la preocupación por la alimentación.

-Constituyen una alternativa a los tricíclicos cuando se considera necesario.

-Es obligada la restricción dietética de tiramina, difícilmente implantable en estos casos.

En la actualidad, se considera que los IRSS y los IMAO-A son los más efectivos.

ANTICOMICIALES.

El uso de Fenitoina y Carbamazepina produciría una mejoría en la dimensión distimica-disforica, pero no mantenida a largo plazo.

Topiramato:

Efecto sobre el descontrol de impulsos y disminución de peso (entre 8-12%

Su uso combinado con fluexetina y psicoterapia mejora impulsividad, atrancones, vomitos, y obsesividad

EUTIMIZANTES.

Sales de Litio.

• Diferentes estudios no han encontrado resultados efectivos concluyentes que justifiquen su uso.

• Alto riesgo de efectos secundarios.

TRATAMIENTO (TERAPÉUTICA)

La terapia cognitivo-comportamental tiene cuatro fases: en la primera se examina cuidadosamente la historia y se efectúa un automonitoreo de la ingesta alimentaria, las crisis bulímicas y los episodios de purga. En la segunda la ingesta se normaliza a tres comidas diarias. En la tercera, las cogniciones distorsionadas sobre la imagen corporal y el peso son corregidas. En la cuarta, se establecen procedimientos de prevención de recaídas como el modelaje con situaciones de alto riesgo. El tratamiento usualmente dura unos 6 meses, requiriendo unas 20 sesiones (Agras, 1995).

La combinación del manejo farmacológico y psicoterapéutico ha sido evaluada por varios estudios; uno de ellos consistió en un diseño aleatorizado de 2 x 2 con cuatro grupos experimentales: Imipramina (217 mg./día) combinada con tratamiento psicosocial, Imipramina sola (266 mg./día), tratamiento psicosocial más placebo y placebo solo. La duración del estudio fue de 10 semanas, al cabo de las cuales, la Imipramina demostró ser superior al placebo, pero inferior a la terapia cognitivo-comportamental; la combinación Imipramina - psicoterapia no reportó resultados superiores a la psicoterapia sola en cuanto al control de las crisis bulímicas y la purga, pero fue superior para reducir los síntomas depresivos acompañantes (Mitchell et al., 1990). Otro estudio se componía de tres grupos: Desipramina, terapia cognitivo-comportamental y el tratamiento combinado. Nuevamente la psicoterapia fue superior al tratamiento farmacológico, con menores tasas de abandono al tratamiento en la primera (4.3% vs. 18%). El tratamiento combinado tampoco supuso mejores respuestas en la prevención de las crisis bulímicas y la purga (Agras et al., 1991). Otro estudio prospectivo con pacientes provenientes de dos estudios previos, intentó evaluar la eficacia de tres tipos de abordaje psicológico: terapia cognitiva, terapia comportamental y terapia interpersonal. La terapia comportamental mostró menores resultados que las otras dos (Fairburn et al., 1995).

Los antidepresivos al parecer servirían por su efecto anorexiante y no por su eficacia antidepresiva, ya que la respuesta no se correlaciona con la presencia o severidad de la depresión pretratamiento (Walsh, 1991). Un estudio con Desipramina mostró una significativa reducción en el hambre comparado con el placebo (McCann & Agras, 1990). Por tal motivo se recomienda que en pacientes en los que haya una marcada preocupación con los alimentos y la sensación de hambre, el uso de antidepresivos debería ser considerado.

BIBLIOGRAFÍA.

 TRYGSTAD, “Drogas para el Tratamiento de la Bulimia Nerviosa" ,Acta Psychiatrica Scandinavica supl. 361, vol 82: 34-37, 1990. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002

 Tamayo JM. Trastornos de la Ingesta en "Psicofarmacología” On-Line" [cited200_Mes_].Disponible en: URL: http://psicofarmacologia.info/Tingesta.html

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