Paternidad Sin Gritos

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA – Adultos

H.C.Ps.No.

Prof.

Fecha 1ra Consulta

I-DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: …………………………………………………………………………………………….

Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno……………………………….

Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………

Lugar de residencia actual:…………………………………………………………………………….

Edad: ……………………………………….Sexo:……………………………………………………….

Educación: …………………………………Ocupación:………………………………………………

Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..

Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………

Domicilio:…………………………………………………………………………………

Informante:………………………………………………………………………………

Grupo Familiar:

Vive con:………………………………………………………………………………

Nombre del conyugue…………………………………………Tel:..……………………………………

Hijos:…………………….….Sexo y Edades:…………………………………………………………

Padres:………………………Edades:…………………………………………………………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL:

1- Solicitud de Consulta

2- Motivo de Consulta

3- Aspecto General

4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.

6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)

7- Hábitos de Alimentación

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