Principios Generales De La Entrevista

Principios generales de la entrevista

Entrevista médica.

La entrevista profesional difiere de otras formas de entrevista en que un individuo consulta a otro que se ha designado como experto. Se espera que el “profesional” proporcione alguna forma de ayuda, ya se trate de un abogado, un contador, un arquitecto o un médico. En la entrevista médica típica una persona sufre y desea alivio, y de la otra se espera que lo proporcione. La esperanza de obtener ayuda para aliviar su sufrimiento es la que motiva el paciente a exponerse y a “controlar todo”.

Entrevista psiquiátrica.

El psiquiatra demuestra su pericia tanto por las preguntas que hace como por las que no hace, así como por medio de ciertas actividades. La entrevista médica corriente suele buscarse voluntariamente, y la cooperación del paciente se da generalmente por supuesta.

Las entrevistas en las ramas psiquiátricas de la medicina destacan, por regla general, la toma de la historia médica, cuyo propósito consiste en obtener hechos que faciliten el establecimiento de un diagnóstico correcto y la institución y la institución de un tratamiento apropiado. La entrevista se organiza, en tal caso, alrededor de la enfermedad actual, de la historia pasada, de la historia de la familia y del examen de sistema. Los datos relativos de la vida personal del paciente se consideran como importantes y tienen alguna conexión posible con la enfermedad presente. El diagnóstico y tratamiento psiquiátricos se basan tanto en la historia total de la vida del paciente como en su enfermedad presente. Y esto incluye el estilo de vida del paciente, el concepto que él tiene de sí mismo y las pautas tradicionales de enfrentarse a las situaciones.

Entrevistas de diagnósticos y terapéuticas.

Se efectúa a menudo una distinción entre las entrevistas de diagnóstico y las terapéuticas. La entrevista orientada únicamente al establecimiento de diagnóstico da al paciente la impresión de que es un ejemplar de patología sujeto a examen y, por consiguiente, le dispensa de revelar sus problemas. La entrevista centrada en la comprensión del paciente proporciona información diagnóstica más valiosa que la trata de descubrir la psicopatología.

Entrevista inicial y siguientes

El entrevistante utiliza los mismos principios básicos en las primeras entrevistas que en un tratamiento más prolongado.

Datos de la entrevista

Contenido y proceso.

El “contenido” de una entrevista se refiere tanto a la información de hecho proporcionada por el paciente como a las intervenciones especificas del entrevistante. Una gran parte del contenido puede transmitirse verbalmente, aunque las dos partes se comuniquen también a través de conducta no verbal. Con mucha frecuencia, el contenido verbal podrá acaso no relacionarse con el mensaje real de la entrevista.

El entrevistante se esfuerza por una consciencia continua de los aspectos de la entrevista relativos a su proceso.

El proceso incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entrevistante. Su modo de relacionarse podrá ser fijo o podrá cambiar frecuentemente durante la entrevista.

Datos introspectivos e inspectivos

Los datos introspectivos comprenden el informe del paciente acerca de sus sentimientos y expectativas. Este material suele expresarse verbalmente. Los datos inspectivos, por su parte, comprenden la conducta no verbal del paciente y el entrevistante.

Afecto y pensamiento.

La ansiedad del médico se centra, por lo regular, tanto en la reacción de su nuevo paciente hacia él como en su capacidad de proporcionar ayuda. El entrevistante deberá preguntar al paciente lo que siente y qué cree que haya producido dicho sentimiento. Los procesos mentales del paciente pueden observarse en términos de cantidad, velocidad de producción, contenido y organización.

El paciente

Psicopatología se refiere a la fenomenología de los desórdenes emocionales. Trata también de la eficacia de los mecanismos de defensa, de las relaciones recíprocas entre ellos y de su integración conjunta en la personalidad.

Psicodinámica es una ciencia que trata de explicar el desarrollo psíquico total del paciente. No sólo se explican sus síntomas y la patología de su carácter, sino también sus puntos fuertes y sus activos en materia de personalidad.

Elementos fuertes de la personalidad. La indagación inteligente reviste gran importancia para ayudar al paciente a revelar sus atributos más sanos.

Transferencia es un proceso mediante el cual el paciente transporta inconsciente e inapropiadamente a otros individuos de su vida corriente a aquellos patrones de conducta y de reacciones emocionales que tuvieron su origen en personas significativas en su niñez. La transferencia ha de distinguirse de la alianza terapéutica, que es la relación entre el ego analizante del médico y el elemento sano, observante, y racional del ego del paciente. También la alianza terapéutica cooperativa real tiene su origen en la infancia y se basa en el vínculo de confianza verdadera entre el niño y la madre. La transferencia positiva se utiliza a menudo amplio para referirse a todas las respuestas emocionales positivas del paciente para con el médico.

La transferencia negativa ha de interpretarse y resolverse prontamente, o el paciente abandonará el tratamiento.

La transferencia no es simplemente positiva o negativa, sino que es una recreación de diversas etapas del desarrollo emocional del paciente o un reflejo de sus actitudes complejas hacia personas centrales e importantes en su vida.

El entrevistante inexperto tiene gran dificultad para distinguir entre las demandas “legítimas” y las demandas “irracionales” y, por consiguiente, se cometen muchos errores en el tratamiento de semejantes episodios. El tratamiento podría simplificarse si se supone que todas las demandas tienen un componente inconsciente de transferencia. La pregunta se convierte así en cuándo hay que dar satisfacción y cuándo hay que interpretar.

Resistencia es una actitud del paciente que se opone a los objetivos del tratamiento. La psicoterapia orientada hacia la comprensión necesita la exploración de síntomas y patrones de conducta, y esto provoca ansiedad. Por consiguiente, el paciente se siente motivado a resistir a la terapéutica, con objeto de mantener represión, eludir la compresión y evitar ansiedad. El concepto de resistencia es una de las piedras angulares de toda psicoterapia dinámica.

Los entrevistantes principiantes provocan a menudo silencios inconscientes por el hecho de asumir una responsabilidad desproporcionada en cuanto a mantener el curso de la entrevista. En efecto, el ponerle al paciente preguntas que pueden contestarse con “si” o “no”, o proporcionando al paciente respuestas de elección múltiple para una pregunta, reduce su sentido de responsabilidad con respecto a ñas entrevistas. Semejantes preguntas limitan la espontaneidad del paciente y restringen el curso de las ideas.

El paciente que habla con locuacidad se servirá acaso de las palabras como medio tanto de evitar la pugna con el entrevistante, como para sustraerse a sus propias emociones.

La censura o la corrección de pensamientos constituyen una resistencia universal. Constituyen indicios de éstas las interrupciones en el curso libre del lenguaje, los cambios abruptos de tema, las expresiones faciales y otras formas de conducta motora.

La intelectualización es una forma de resistencia estimulada por el hecho de que la psicoterapia es una terapéutica de “conversación” que se sirve de construcciones intelectuales. Es el empleo de la intelectualización para conseguir el apoyo emocional del médico lo que demuestra la resistencia del paciente.

Hay varias formas en las que el entrevistante puede frenar la intelectualización. Primero, pude evitar poner al paciente preguntas que empiecen con “¿por qué?”

Siempre que el “por qué” le llegue al médico a la mente, podría preguntar al paciente que se explique o proporcione más detalles.

Las preguntas de “¿por qué?” tienden también a colocar al paciente en una posición defensiva.

Cualquiera pregunta que surgiera la respuesta que el médico ésta buscando invitará a la intelectualización. Por otra parte, proporcionará al paciente la idea de que el médico no está interesado en sus verdaderos sentimientos, sino que está interesado tratando de encajarlo en una categoría de libro de texto.

Los pacientes que se sirven de preguntas retóricas por el efecto que producen sobre el entrevistante caen también en la intelectualización.

La generalización es una resistencia en que el paciente describe su vida y reacciones en términos generales, pero evita los detalles específicos de cada situación. Cuando esto ocurre, el entrevistante puede pedir al paciente que proporcione detalles complementarios o que sea más correcto.

“Acción introversa” del paciente incluyen una conducta, durante la entrevista, que tiene inconscientemente por motivo protegerse de sentimientos que amenazan exteriorizarse y permitir, con todo, una descarga parcial de tensión.

En este proceso consigue el dominio de sus emociones y prosigue el relato, pero ya sin el mismo elemento afectivo.

La rigidez de la postura y otras actitudes formalistas durante la sesión constituyen otras indicaciones de resistencia.

El entrevistante

El entrevistante inexperto. El instrumento principal de la entrevista psiquiátrica es el médico mismo.

La tendencia del novato está en interrumpir al paciente con objeto de amartillarle con preguntas. Al aumentar su competencia, se le hace posible oír el contenido de lo que el paciente está diciendo y considerar, al propio tiempo, cómo se siente y lo que está diciendo acerca de sí mismo, a través de inferencia u omisión. La entrevista se organiza de la manera más eficaz alrededor de los datos proporcionados por el paciente y no alrededor de las líneas generales del examen psiquiátrico.

Contratransferencia. Al médico podrá gustarle el paciente, sentir simpatía por él, o bien experimentar antagonismo de su parte, sin implicaciones de contratransferencia, a condición que se trate de reacciones, que el paciente provocaría en la may6oría de las personas. Hay contratransferencia cuando el terapeuta no está en condiciones de reconocer o se niega a reconocer el significado real de sus propias actitudes y conducta. El médico que permite que el paciente lo trate en forma sádica, tiene también un problema de contratransferencia.

El médico que se sobreidentifica con su paciente podrá experimentar dificultad en reconocer o comprender problemas que son similares a los suyos propios. El terapeuta principiante suele experimentar un placer transferido en la conducta sexual o agresiva de su paciente.

O aburrimiento o la incapacidad de concentrarse en lo que el paciente está diciendo reflejan las más de las veces enojo o ansiedad inconscientes por parte del entrevistante.

Otro problema corriente de contratransferencia proviene de que el terapeuta no logre ver en ocasiones en que el “ego aparentemente observante del paciente” es, en realidad, una simulación de transferencia. El resultado es una terapéutica excesivamente intelectualizada, que está relativamente vacía de emoción.

La incomodidad del terapeuta frente a las reacciones intensamente emocionales del paciente puede conducir a una actitud defensiva sutil.

El médico que se da cuenta de su contratransferencia puede servirse de ella como de otra fuente de información acerca del paciente.

A medida que la experiencia y la posición del médico progresan, lo hace también la posición de sus pacientes especiales.

Papel del entrevistante. La función más importante del entrevistante está en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Un movimiento ocasional de la cabeza o un “ah-ah” podrá bastar para que el paciente se dé cuenta de que el entrevistante le está prestando atención.

Por regla general el entrevistante ha de ser acrítico, interesado, preocupado y amable.

Con frecuencia el entrevistante pone preguntas. Estás podrán servir ya sea para conseguir información o para aclarar tanto su propia comprensión como la del paciente. Las preguntas podrán constituir una forma sutil de sugerencias o bien, mediante el tono de voz con que se formulan, podrán autorizar al paciente a hacer algo.

Con frecuencia el entrevistante le hace al paciente sugerencias ya sea implícitas o explícitas.

El médico proporciona al paciente ciertas satisfacciones y frustraciones durante el proceso en tratamiento. Es preferible ofrecer apoyo en forma de comprensión fundada en formulaciones específicas del problema del paciente. Al mismo tiempo, el médico trata de eliminar los síntomas del paciente y la satisfacción que proporcionan. Hace que el paciente tome consciencia de sus conflictos, proceso que podrá resultar doloroso y frustrante.

La actividad más importante en la psicoterapia de orientación psicoanalítica es la interpretación.

Las interpretaciones son más eficaces si son específicas. La interpretación inicial es, por la fuerza misma de las cosas, incompleta. Cuando el entrevistante está inseguro, es preferible presentar las interpretaciones a la consideración del paciente como posibilidades que proporcionarse en forma dogmática. La oportunidad constituye un aspecto crítico de la interpretación. El momento óptimo de la interpretación es cuando el paciente no tiene consciencia todavía del material pero es capaz de reconocerlo y de aceptarlo.

Siempre que actúa una fuerte resistencia en la transferencia es imperativo que el entrevistante dirija sus primeras interpretaciones a dicha área.

Examen psiquiátrico

El esbozo para la organización de los datos de la entrevista se designa como el examen psiquiátrico.

Historia

La historia suele ser mucho más importante en el diagnóstico y el tratamiento del paciente que el examen físico o los estudios de laboratorio. La historia escrita se comprende mejor si está organizada en enfermedad presente, historia pasada e historia de la familia. La historia pasada se subdivide además en infancia, niñez, adolescencia y edad adulta, el entrevistante ha de estar familiarizado con los mojones y piedras miliarias de cada periodo y preguntar a su respecto si el paciente los omite. La historia nunca es completa y el entrevistante sabe dirigir al paciente hacia la información más pertinente para los fines del tratamiento.

El médico experimenta dificultad al tratar de descubrir los conflictos emocionales susceptibles de haber conducido a la sintomatología del paciente.

A medida que el paciente va exponiendo los periodos principales de su existencia, el entrevistante solicita explicaciones o material que manifiestamente ha sido omitido. El entrevistante experimentado obtiene más detalles acosando suavemente al paciente, cuando sea necesario, con preguntas como las de: “y ¿qué sucedió luego’”, o “¿qué hizo usted después de esto”.

Estado mental

Es estado mental es la organización y apreciación sistemática de información acerca del funcionamiento psicológico actual del paciente. El cuadro de desarrollo de la persona, revelado por la historia, se ve complementado, en esta forma, por la descripción de la conducta actual del paciente, incluidos aspectos de su vida intrapsíquica. Aunque el estado mental se separe en la relación escrita, semejante separación es artificial en la entrevista y será resentida por el paciente.

Formulación terapéutica

Al intentar el entrevistante una formulación psicodinámica, no tardará en darse cuenta de las áreas de la vida del paciente acerca de las cuales ha obtenido de éste la menor información. Puede luego decidir si dichas omisiones son causadas por su falta de experiencia, o posiblemente por contratransferencia, o son manifestaciones de las defensas del paciente. En cualquier caso sus esfuerzos se verán recompensados.

Problemas prácticos

Factores de tiempo

Duración de las sesiones. Las entrevistas psiquiátricas tienen duraciones diversas. La entrevista terapéutica corriente es de aproximadamente 45 a 50 minutos.

El paciente. La administración del tiempo por parte del paciente revela una faceta importante de su personalidad.

El médico. La organización del tiempo por el médico constituye también un factor importante en la entrevista. Cuando el médico llega tarde, debería prolongar la duración de la entrevista, para compensar el tiempo. Mostrará respeto por los otros compromisos eventuales del paciente si pregunta: “¿le será posible a usted quedarse hoy 10 minutos más?

Transición entre entrevistas. Constituye una buena práctica para el entrevistante disponer de algunos minutos para sí entre las entrevistas.

Consideraciones de espacio

Intimidad. La mayoría de los pacientes no hablaran libremente si tienen la impresión de que su conversación podría ser escuchada.

Posibilidades de asiento. Muchos psiquiatras se sienten más “seguros” y pueden dirigir sus entrevistas estando sentados frente a un despacho, pero, inclusive en este caso, es preferible no poner las sillas de modo que queden muebles entre el médico y el paciente. Las dos sillas deberían ser de aproximadamente la misma altura, de modo que ninguna de las dos partes esté mirando de arriba abajo a la otra.

Honorarios. El pago de honorarios podrá reflejar el deseo del paciente de obtener ayuda. Los honorarios significan que la relación es mutuamente beneficiosa, pero no es cierto que el paciente deba experimentar alguna carga o algún sacrificio financiero con objeto de sacar provecho de la psicoterapia.

Los honorarios asumen diversos significados en la relación terapéutica.

Encuentro fortuito del paciente fuera de la entrevista

Cuando el terapeuta encuentra al paciente fuera del consultorio y éste se muestra impertinente, el médico podrá servirse de la conversación corriente para dominar la situación y mantener el diálogo en terreno neutral.

Consideraciones anteriores a la entrevista

Lo que espera el paciente

El conocimiento previos del médico por el paciente y lo que espera de +el desempeñan un papel en el desarrollo de la transferencia. Durante los primeros años de entrenamiento del médico, estos factores son con frecuencia menos significativo, puesto que el paciente no eligió al médico personalmente. En la práctica privada, los pacientes suelen ser enviados a un médico determinado.

Lo que espera el médico

Por regla general, el médico tiene algún conocimiento del apciente antes de su primer encuentro.

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