Programa de rehabilitacion

PROGRAMA DE REHABILITACION.

1. Diagnostico conductual.

Masculino de 6 años con diagnóstico clínico de Síndrome de Prader-Willi (SPW), presenta una constante sensación de hambre, lo que ha llevado a la presencia de diferentes conductas que requieren intervención en modificación conductual.

        Las conductas son:

• El niño engulle toda la comida o bebidas que se encuentren a su alcance.
• El niño ingiere también todo aquello que sea similar a comida o bebida, como plantas, tierra, juguetes pequeños, líquidos de cualquier tipo, etc.
• El niño ha llegado a ingerir su propia orina y sus heces fecales.

1. Objetivos.

• A corto plazo.

• Eliminar la ingesta de orina y heces fecales.
• Eliminar la ingesta de todo aquello que no sea comida.
• Limitar la ingesta de alimentos a cantidades adecuadas designadas por asesoría nutricional.

• A largo plazo.

• Limitar la ingesta de alimento a cantidades adecuadas por sus propios medios y sin intervención de sus cuidadores.

1. Identificación de reforzadores.

Se utilizó una escala de preferencia de reforzadores,  así como la entrevista realizada directamente al niño y a los padres donde se identificó a los dinosaurios como principal preferencia del niño, muchos de los posibles reforzadores que el niño indica de su preferencia son alimenticios, pero por los objetivos de la modificación conductual no se utilizaran.

1. Reforzadores.

Se optó por la utilización del método de economía de fichas para aprovechar los gustos del niño. La conducta utilizada será ingerir exclusivamente la cantidad de comida en tiempo y forma indicado por los padres.  

• Repertorio de entrada.

El niño presenta retraso mental leve, buena memoria a largo plazo pero dificultades en la memoria a corto plazo lo que obstaculiza el cumplimiento de comandos a mediano plazo. Tiene capacidad de atención necesaria para seguir instrucciones de cumplimiento inmediato. Es capaz de imitar conductas simples y con algunas dificultades aquellas medianamente complejas. Tiene buen entendimiento del lenguaje y solo presenta algunos problemas leves de dicción en la expresión verbal.

El principal reforzador que se presenta en estas conductas, es el placer experimentado en la ingesta de los alimentos. El problema con este reforzador es que es imposible llegar a la saciedad y no existe método alterno para eliminarlo (ni la medicación ni alimentos que estimulan la saciedad son efectivos). A la hora de comida ingiere todo aquello que le sea puesto al alcance y siempre al terminar solicita más, la mayoría de veces los padres conceden repetir porciones hasta por tercera vez y es en este punto donde ya no le permiten comer más.

El niño tiene acceso a un gran número de alimentos en el refrigerador y en la alacena de la casa y el que se le impida ir al baño solo es un evento reciente al haberle descubierto ingiriendo su propia orina hace algunos meses. Los padres constantemente le regañan y le indican que debe limitarse al tomar alimento fuera de las horas de comida pero es común descubrirle faltando a estas indicaciones, que consecuentemente provocan otro regaño por los padres, pero en general los regaños no son muy enérgicos.

Diariamente los padres le dan 50 pesos para que el niño los gaste a su preferencia en la cooperativa de la escuela privada a la que asiste.

1. Línea base.

Se optó por describir una línea base múltiple. Se pidió a los padres y maestra del niño que se hiciera un registro de la cantidad que el niño podía comer en cada comida y de aquellas veces que el niño buscara ingerir alimentos entre comidas.

En cuanto a la cantidad de comida fue difícil establecer una cantidad debido a que el niño pareciera que pudiera seguir comiendo indefinidamente a menos que se le detuviera o se viera incapacitado físicamente para continuar debido a la misma ingesta. Para proteger la integridad del niño este punto no se analizó a fondo.[pic 1]

En cuanto a las veces que el niño buscaba comer se encontró lo siguiente:

Lo que fue contabilizado fue las veces que se sorprendió al niño buscando alimento y introduciéndose objetos no alimentarios a la boca con el fin de ingerirlos (como plantas y tierra), esto mediante vigilancia aún más exhaustiva que la que ya se le dedicaba.

1. Entrenamiento.

El entrenamiento se basara principalmente en la reducción de la conducta de ingesta alimentaria y no alimentaria más allá de lo establecido por la orientación nutricional profesional.

Debido a la naturaleza del síndrome del niño, no podrá utilizarse el método por saciedad, así que se llevará un programa basado en la extinción y de manera conjunta se utilizara el tiempo fuera y el costo de respuesta.

Dentro de esta programación y, como ya se ha mencionado, se utilizará la economía de fichas como refuerzo positivo que complemente la extinción.

Finalmente como estímulos suplementarios se utilizarán instigadores verbales e instrucciones principalmente.

Los pormenores del entrenamiento serán descritos en los puntos 8 y 9 consecuentes.

1. Identificación de personas.

Los padres serán los principales involucrados en el programa de modificación conductual. El niño no convive regularmente con ningún otro familiar.

        En la escuela se ha pedido la cooperación de la maestra y del prefecto para los registros y para el entrenamiento y están dispuestos a la intervención necesaria. Así mismo se ha pedido la cooperación de los compañeros de clase del niño y finalmente de la encargada de la cooperativa.

1. Ámbito de entrenamiento.

En casa y en la escuela será necesario limitar el acceso del niño a alimentos y objetos no alimentarios que pudiese ingerir.

Habrá que llevar un exhaustivo control de la comida ingerida por el niño, primeramente con la intervención directa de los cuidadores y luego solo con la supervisión de estos.

1. Secuenciación.

• Primera Parte.

1. Todo procedimiento llevado a cabo se acompañará primeramente por una explicación al niño del por qué y para que se está llevando a cabo, estas cuestiones serán repetidas cuantas veces sea necesario y por lo menos una vez al día a la misma hora, sugiriéndose al despertar o a la hora del desayuno. (Estimulo de preparación, instrucciones).
2. Se aseguraran las puertas de la alacena y refrigerador para mantenerlas cerradas hasta que alguno de los cuidadores intervenga y se le retire por completo el acceso libre a alimentos. (Extinción).
3. Se eliminaran todos aquellos adornos que pudiesen ser ingeridos, como plantas, macetas o aquellos pequeños y de colores vivos. (Extinción).
4. Se limitara el acceso al patio solo con la supervisión de alguno de los cuidadores, evitando la ingesta de tierra u otro posible. (Extinción)
5. Durante las comidas se procederá a eliminar la repetición de porciones, y se le indicará al niño las cucharadas exactas que debe comer de alimento contándolas en voz alta mientras se le alimenta; este proceso se repetirá con las bebidas y el conteo de tragos. (instigadores verbales e imitación).
6. Las comidas serán limitadas a tres, desayuno, comida y cena procurando mantenerlas siempre a la misma hora (horario dejado a elección de los padres). (Extinción).
7. Entre cada comida se permitirá ingerir un solo caramelo de preferencia del niño, siempre y cuando no haya ingerido demás en alguna comida o haya buscado llevarse algún objeto no alimentario a la boca. (Reforzador Positivo)
8. Los compañeros de escuela tendrán prohibido brindarle alimento o caramelo alguno al niño fuera de la autorización de la maestra. (Extinción).
9. La maestra permitirá la ingesta de un caramelo de la preferencia del niño siendo este el del intervalo desayuno-comida planteado más arriba. (Reforzador positivo).
10. Los padres le darán solo 5 pesos al niño para gastar en la escuela. (Extinción)
11. La encargada de la cafetería solo podrá venderle algún caramelo de su preferencia siempre y cuando lleve la autorización de la maestra en cumplimiento del caramelo del intervalo desayuno-comida. (Reforzador positivo.)
12. Cada una de las situaciones mencionadas se acompañarán de palabras que alienten al niño positivamente a cumplir los objetivos y que le recuerden el por qué y para que de estas acciones. (Reforzadores Positivos)
13. En caso de que el niño no cumpla con el programa en alguno de sus pasos, se le reprenderá recordándole el por qué y para qué del programa, y se le quitará por ese día algún privilegio, previamente acordado, ya sea sus dinosaurios de juguetes o ver la televisión, se le darán 5 minutos de tiempo fuera volteado hacia un rincón y además se retirará una de las calcomanías de la economía de fichas. (Costo de respuesta, tiempo fuera).

• Segunda Parte. Después de 3 meses. (GENERALIZACIÓN)

1. Se procederá retirar poco a poco los seguros de alacenas y refrigerador, retirándolos por una hora al día y cada día extender esta situación por 30 hora hasta eliminarlos por completo.
2. Se incitara a que el niño solo cuente los bocados, cucharadas y tragos de lo que ingiera siempre con supervisión.
3. Se continuara con la economía de fichas y se cambiará la premiación mensual a discreción de los padres.
4. En caso de ser necesario se seguirán aplicando las reprimendas y los costos de respuestas al fallo.
5. El resto del programa se continua y se pide al niño que recite el por qué y para que del programa. Se da pauta a que el mismo sea el supervisor de su propio programa aunque la supervisión de los cuidadores no se elimina. El mismo administra las fichas y el mismo se recompensa y se castiga.

1. Repertorios terminales.

Se evaluara la eliminación de la ingesta desmedida de alimento y la ingesta de objetos no alimentarios a través de un sondeo después de 6 meses. Se eliminarán todas las situaciones planteadas en la secuenciación y se llevará a cabo únicamente la supervisión de los cuidadores

1. Seguimiento.

La supervisión llevada en el punto anterior será de la misma forma que el establecimiento de la línea base, contabilizando todas aquellas veces que el niño busque ingerir alimento fuera de los horarios establecidos, en cantidades no acordadas o que busque introducirse a la boca objetos no alimentarios con el fin de ingerirlos.

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