1. Estructura Del Sistema De Seguridad Social En Salud En Colombia

1. Estructura del sistema de seguridad social en salud en colombia

Como primera medida, se tiene que el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia se estructura con base en unos principios fundamentales propuestos desde el anterior sistema de salud (1975-1993), sin embargo, en la Asamblea Constituyente de 1991, se propuso modificar y agregar varias disposiciones, principalmente los principios rectores del sistema, los cuales estructurarán entonces todo lo que se conocerá como la Seguridad Social en Salud.

Dichos principios se encuentran entonces, tanto en el artículo 48 de la Constitución Política de Colombia de 1991 como en la Ley 100 de 1993. Los principios son los siguientes:

• Universalidad, entendida como la cobertura de todos los colombianos en el aseguramiento para un plan único de beneficios (equidad).

• Integralidad, definida como la protección suficiente y completa de las necesidades individuales (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y de interés colectivo en salud.

• Descentralización y Participación, dados por una mayor responsabilidad de los niveles local y territorial sobre la dirección y financiación de los servicios de salud.

• Concertación, entendida como la necesidad de alcanzar un equilibrio sostenible entre los distintos actores (aseguradores, prestadores, usuarios y reguladores).

• Obligatoriedad, en el sentido de que ningún colombiano puede renunciar a participar en el sistema de aseguramiento y solidaridad.

• Solidaridad, entendida como el subsidio desde las poblaciones con mayor capacidad de pago y más sanas, hacia aquellas más pobres y vulnerables.

• Libre escogencia por parte de los ciudadanos, tanto para entidades aseguradoras como prestadoras de servicios de salud.

• Gradualidad, en reconocimiento a la imposibilidad de poner en pleno funcionamiento y de manera inmediata todos los mecanismos del nuevo sistema.

• Eficiencia y Calidad, esperados como resultado final de una dinámica de competencia regulada.

Ahora bien, la estructura como tal del Sistema de Seguridad Social en Salud, basado en los citados principios fundamentales del mismo, se organiza de la siguiente manera:

En primer lugar se tiene al Estado como ente de coordinación, dirección y control del sistema. Para ello, se divide en diferentes organismos como lo son el Ministerio de Salud y Protección Social; la Comisión de Regulación en Salud (CRES), junto con el Ministerio de Protección Social, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público; y por último (en el rango del Estado) se encuentra la Superintendencia Nacional de Salud.

En segundo lugar se encuentran las Entidades Aseguradoras, EPS Y ARL, son las responsables de administrar los riesgos relacionados con salud por enfermedad general y accidentes laborales.

En tercer lugar, se encuentran las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios etc. las cuales se clasifican por el nivel de complejidad que presenta cada una, ya sea baja complejidad, mediana complejidad y alta complejidad.

Por último, pero no menos importante, se tiene el sistema de financiación propio del Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía, más conocido como FOSYGA, el cual fue creado por la Ley 100 y es el encargado de realizar la distribución de los recursos para cubrir todos los frentes del SGSSS.

2. Organismos de dirección, vigilancia y control del sgsss

Con el sistema de salud anterior, conocido como Sistema Nacional de Salud, se pretendía unificar las actividades e instituciones del mismo, “creando dependencias y entidades multifuncionales” .

Hoy en día, con la Ley 100 se busca, por el contrario, separar las funciones o roles que debe asumir cada entidad (dirección, regulación, aseguramiento y prestación de los servicios de la salud), regular la competencia de cada ente e institución, entre otras, para así garantizar los principios de eficiencia y eficacia del sistema actual (SGSSS). Así entonces, se puede llegar a diferenciar qué entidades cumplen qué funciones.

Como primera medida, y como fue anteriormente clasificado, las funciones de dirección y regulación del sistema, además de las funciones de orientación, están a cargo, de manera general, del Estado. Anteriormente, la Ley 1122 de 2007, creó la CRES como organismo de dirección del sistema, sin embargo, en 2012 este fue eliminado y sus funciones y competencias fueron asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Como con la Ley 100 se pretende descentralizar el poder o las funciones del Estado, se hace la distinción a nivel nacional y a nivel territorial. A nivel nacional, esta función es asignada al Ministerio de Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. A nivel territorial, la asumen las respectivas autoridades departamentales, distritales y municipales, incluyendo a los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Además de estas funciones, también deben atender las políticas, planes, programas, educación y fomento de la salud que adelante el Gobierno frente a la lucha contra las enfermedades.

Por otro lado, las funciones de supervisión, inspección y vigilancia, en general están asignadas a la Superintendencia Nacional de Salud, la cual debe “formular, dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud” . Además de ejercer la vigilancia del SGSSS, la Superintendencia Nacional de Salud autoriza la constitución o habilitación de EPS e IPS, y supervisa el monopolio rentístico de juegos de suerte y azar y de licores, ya que la renta de éstos es destinada al cubrimiento de la salud.

3. En relación con las empresas promotoras de salud dentro del sistema de seguridad social en salud, se deberán identificar como mínimo:

A. Funciones específicas de las EPS respecto de las afiliaciones, las cotizaciones y las prestaciones del sistema.

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