Anestesia Regional Mediante Bloqueo Epidural A Nivel Torácico Para Cirugía De Mama

Introducción.

La cirugía plástica de reconstrucción, aumento y reducción mamaria, en la actualidad se encuentra con gran aceptación por la población en general, al igual que el aumento en la detección de cáncer de mama y el proceso terapéutico del mismo generando con esto actualización y mejoras en el manejo de estos pacientes que en la mayoría se presentan de estadía hospitalaria corta o de forma ambulatoria. Por lo anterior requerimos de procedimientos anestésicos más seguros para el manejo de estos casos, así como de la disminución en la incidencia de los efectos secundarios de la anestesia general, como vómito y náusea, que se presentan en un porcentaje alto (56%) con esta técnica, sin dejar de considerar y prevenir las complicaciones que derivan del bloqueo epidural torácico. (1)

En forma más generalizada se ha utilizado la anestesia general para el manejo de las cirugías en el área torácica, implementando otras técnicas que van desde la anestesia regional epidural torácica medial, paravertebral y cervical así como, sub-aracnoidea, del plexo braquial, intercostal, y con infiltración directa del área quirúrgica (local). (2)

Historia.

Dogliotti en 1933 describió la técnica de administración peridural (3). Vasconcelos describió la técnica de la anestesia torácica en 1944, administrada para toracoplastias, neumectomías, lobectomías y esofagectomías (4). En 1948 Fujikawa y Colbs reportaron 100 casos de uso de anestesia epidural torácica (5). Crawford en 1951 describió la técnica aplicada en 677 intervenciones torácicas en pacientes conscientes y con ventilación espontánea (6).

Anatomía y fisiología.

El espacio epidural se presenta desde el foramen magno hasta la unión sacroccocígea, formado por la capas de la duramadre, la mas externa que se confunde con el periostio, y la mas interna, propiamente llamada la duramadre que termina en L2 siguiendo como filum terminalis insertádose en el ligamento sacrococcígeo. La duramadre se fija a las estructuras adyacentes por medio de los ligamentos meningeovertebrales y sacro anterior, prolongándose hacia los agujeros de conjunción, limitado hacia delante por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior y hacia atrás por el ligamento amarillo y las propias láminas, varia en el diámetro de acuerdo a la localización anatómica, más ancho en la región lumbar hasta 5 a 6 milímetros y disminuyendo hacia la región dorsal y cervical. Este espacio contiene plexos venosos y arteriales, vasos linfáticos, tejido adiposo y tejido conectivo. Dentro de las consideraciones anatómicas óseas la región torácica presenta las siguientes variables a nivel de C1-D2 las apófisis espinosas son casi horizontales, en la región torácica media D2-D9 las apófisis espinosas son mas estrechas y tienen una angulación aguda hacia abajo, en D10-D12 tienen una angulación leve hacia abajo.

Los efectos fisiológicos en la anestesia son consecuencia del bloqueo inducido por la anestesia local en las fibras cardiacas simpáticas que emergen de D1 a D5 además de la modificación del sistema medular suprarrenal. Incluyen la reducción en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco, incrementa la motilidad gastrointestinal y disminuye la perfusión miocárdica y la respuesta al estrés de la cirugía. (7) (8)

Efectos sobre el sistema cardiovascular incluyen disminución de la demanda de oxígeno del miocardio, aumento en el flujo sanguíneo miocárdico y disminución de la función ventricular. Ha sido demostrado que la anestesia epidural disminuye el índice cardiaco y disminuye la presencia de arritmias.

El bloqueo epidural disminuye la función de los músculos respiratorios causando una alteración de la función pulmonar produciendo una disminución de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado del primer segundo; también disminución de la capacidad pulmonar total, estos cambios no dan una alteración clínica significativa, dependiendo de la extensión del bloqueo motor debido a la inserción del catéter epidural y la concentración del anestésico local que se utilice. Si el bloqueo se lleva a cabo en un área torácica superior o cervical puede ocurrir un bloqueo del nervio frénico y denervación diafragmática, pudiéndose causar una depresión respiratoria. (9)

Usos principales del bloqueo torácico. (10)

- Cirugía de mama (aumento reducción y reconstrucción).

- Resección pulmonar.

- Resección de vía aérea.

- Trasplante pulmonar.

- Cirugía de esófago.

- Cirugía de aneurisma de la aorta torácica.

Consideraciones anestésicas en pacientes de cirugía plástica estética (aumento o reducción con colocación de prótesis mamarias).

- Aceptación de la técnica por el paciente.

- Edad mínima de 18 años.

- Pacientes ASA I ó II.

- Sin alteración de coagulación.

- Sin infección en el área dorsal.

Técnica anestésica.

El paciente es medicado con una benzodiacepina (midazolam) en forma intravenosa previo al bloqueo epidural en dosis de 0.1 miligramos por kilogramo de peso, y descrito dentro del manejo previo se encuentra el uso de propofol 40 a 50 microgramos por kilogramo de peso, administrando de forma continua oxígeno suplementario de 3 a 4 litros por minuto previamente se le coloca monitoreo no invasivo

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