CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

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             PERIODONCIA

     CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

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Base Legal: Ley No. 26842 (Ley General de Salud); D.S. No.013-2006-SA (Aprueban Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo); Ley No. 29414 (Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud).

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Nombre del  paciente:…………………………………………………………………….Sexo:………..Edad:……..…N.- DNI:……………………………..

Nombre del Apoderado o Representante Legal (en caso de pacientes menores de edad o por  incapacidad legal):
…………………………………………………………………………………………………………… N.  DNI: …………………………………………………………..

Domicilio:………………………………………………………………….…………….        N.- Teléfono:…………………………………………………….

DECLARO

Que el cirujano responsable: ……………………………………..……………………………………………………………… me ha explicado que:

1. Me estoy atendiendo en una clínica de característica docente-asistencial y el procedimiento será realizado junto con un estudiante que será asignado dependiendo de la complejidad del procedimiento. Así mismo, me ha indicado el diagnóstico de mi condición y/o enfermedad y sus correspondientes alternativas razonables de tratamiento,  posibles complicaciones y riesgos que de él puedan derivarse y probables consecuencias de no hacer el mismo, Así también se me ha permitido exponer mis dudas, las cuales han sido resueltas.
2. La práctica de cirugía periodontal pretende solucionar una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta este momento, sustentada en una ciencia basada en evidencia, que a su vez es perfectible; por tanto no es razonable que el cirujano sea capaz de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones inherentes al procedimiento en curso.  Por lo tanto un resultado indeseable no necesariamente implica un error, por lo que buscando los mejores resultados confío en el juicio y las decisiones del profesional durante el procedimiento o intervención.
3. El tratamiento se efectuará bajo: anestesia……………..……. pues a partir de mis antecedentes personales no se conocen posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica; de ser necesario, la anestesia local puede ser complementada con la administración por vía oral o endovenosa de otros medicamentos tales como : ………………………………………………………………………. Ello no excluye la posibilidad de que si bien es muy improbable, puedan presentarse manifestaciones expresadas en el rubro “EFECTOS COLATERALES” impresos en la literatura que acompaña todo medicamento ético comunicadas por el fabricante.  

1. El tratamiento quirúrgico: …………………………………………..………………………….. que se me realizará, como toda intervención quirúrgica puede presentar: inflamación, ligero malestar y de forma infrecuente complicaciones imprevisibles tales como: hemorragia, infección, hematoma, limitación de la apertura bucal. Otros: …………………………………………………..……………………………………………
2. Se me darán una seria de indicaciones postquirúrgicas, citas de controles y procedimientos terapéuticos posteriores, los cuales me comprometo a cumplir responsablemente, ya que de esto también depende la evolución favorable del procedimiento y resultado final del tratamiento.
3. Autorizo al Cirujano responsable y/o asistente a proveer servicios que ellos consideren razonables,  necesarios y/o urgentes, incluyendo la derivación o evacuación de mi persona a una unidad especializada en caso de urgencia o situación emergente imponderable durante o después del acto operatorio.
4. Consiento en que se tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante y después de la intervención quirúrgica, para facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia.  En todos los casos será resguardada mi identidad.
5. Así mismo, cualquier porción de tejido o partes que fueran quirúrgicamente resecadas como parte del acto quirúrgico podrán ser retenidas y conservadas adecuadamente para su estudio anatomopatológico o descartadas por esta Institución de acuerdo a su práctica habitual y dentro de los protocolos vigentes de histopatología.

En consideración a todas las afirmaciones dadas, dejo constancia en este documento que otorgo mi consentimiento para la realización del procedimiento quirúrgico, asumiendo  las consecuencias del mismo.

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