¿Cuándo Y dónde Ingresar Las Neumonías Adquiridas En La Comunidad?
Enviado por Dulcesin8282 • 11 de Julio de 2013 • 1.626 Palabras (7 Páginas) • 352 Visitas
¿Cuándo y dónde ingresar las neumonías adquiridas
en la comunidad?
AGUSTÍN JULIÁN JIMÉNEZ
Secretario Científico de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Toledo, España.
CORRESPONDENCIA: Dr. Agustín Julián Jiménez. Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo.
Avda. de Barber, nº 30. 45004 Toledo. E-mail: agustinj@sescam.jccm.es
FECHA DE RECEPCIÓN: 14-2-2011. FECHA DE ACEPTACIÓN: 16-2-2011.
CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno
A. Julián Jiménez
162 Emergencias 2011; 23: 161-163
tancia (UCE) en la clase III e ingreso hospitalario
en las clases IV-V. El PSI identifica bien el bajo riesgo
de mortalidad en las clases I, II y III y nos ayuda
a decidir “el alta”, pero puede infraestimar la
gravedad sobre todo en jóvenes con hipoxia y no
valora criterios y circunstancias adicionales que
deben ser tenidos en cuenta. De ahí que surgiera
el concepto de “Fine modificado” que indicaría el
ingreso en las clases de bajo riesgo (I, II y III) con
insuficiencia respiratoria para salvar esta
limitación1. Un dato objetivo es que el 16-27% de
los pacientes ingresados en UCI tienen un PSI I, II
o III10. Por su parte, el CURB659 detecta mejor a
los pacientes de alto riesgo que deberían ser ingresados,
pero podría sobreestimar e indicaría el
ingreso en muchos de los mayores de 65 años
por el criterio de la edad, que no debe ser el único
indicador del ingreso en la actualidad, y tampoco
valora la saturación de oxígeno o la PaO2.
Recientemente, algunos autores cuestionan la utilidad
de estas escalas para los ancianos11, y algunas
GPC ya recomiendan combinar la valoración
de las dos escalas junto a distintos criterios adicionales
(CA) que hay que ponderar como en todo
paciente con una infección en urgencias, como
son los biomarcadores (BM), la predicción de bacteriemia,
la existencia de S, SG y SS, las circunstancias
personales y el JC de un urgenciólogo experto1,2.
Además, otros autores sitúan la edad en
75-80 años como predictor independiente de riesgo
de mortalidad11,12. En los últimos años han surgido
otras EPG, alguna ya validada como la propuesta
por España et al. conocida como Severity
Community Acquired Pneumonia (SCAP)12 o “PSCURXO80”
que contiene 2 variables mayores
(pH < 7,30 y PAS < 90 mmHg) y 6 menores (confusión;
BUN>30 mg/dl; FR > 30/minuto; afectación
multilobar/bilateral; PaO2 < 54 mmHg o
PaO2/FiO2 < 250 mmHg y edad 80 años), que
probablemente será avalada por próximas GPC ya
que, además de pronosticar la mortalidad como
hacen el PSI y el CURB65, predice la necesidad de
la ventilación mecánica (VM) y la evolución a SS,
y define una NAC como grave si presenta al menos
un criterio mayor o dos menores.
Además de los factores señalados en las EPG
(que confieren una valoración puntual y estática)
y los dependientes del propio estado funcional del
paciente, existen otros CA independientes “más
dinámicos”, como lo es la propia infección y la
respuesta inflamatoria sistémica, que determinan
el pronóstico en las primeras horas de estancia del
paciente en el SUH1. La estimación de la probabilidad
de bacteriemia13, la existencia de S, SG o SS
como estadios de un proceso dinámico y la inclusión
de los BM14 para colaborar en la decisión de
ingreso y/o ubicación más adecuada son ya realidades
en la práctica clínica y con mucha probabilidad
van a estar en las nuevas GPC sobre NAC
que están preparando distintas sociedades científicas.
Los BM no sólo pronostican la mortalidad,
también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia,
progresión a SG-SS e incluso sugerir una
orientación etiológica14,15. Entre los BM estudiados,
destacan la proadrenomedulina15, con resultados
comparables a las EPG, y la procalcitonina (PCT),
muy sensible y específica para predecir la evolución
clínica, la posibilidad de bacteriemia, la mortalidad
e incluso poder orientar hacia el patógeno
causante de la NAC. La accesibilidad creciente de
la PCT en muchos SUH y la rapidez y facilidad de
su técnica hacen que ésta se postule como criterio
añadido a las EPG para valorar la gravedad y la
toma de decisiones en los SUH14,15. Y de vital importancia
es identificar precozmente a los pacientes
más graves y aquéllos cuyo estado puede empeorar
rápidamente a fin decidir si deben ser
tratados en la UCI. Un retraso en su identificación
y, por consiguiente, un tratamiento y cuidados subóptimos
desde la llegada del paciente al SUH y
su traslado retardado a la UCI se asocian con un
aumento de la mortalidad16. Si tanto el PSI como
el CURB65 son útiles para valorar el riesgo de
muerte, ninguna de estas EPG fue diseñada para
evaluar la necesidad de ingreso en la UCI, para el
cual la mayoría de las GPC1-3 se basan en los criterios
de la American Thoracic Society-Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA) de 20073.
En este contexto, buscando la optimización de
los recursos y la mejora del manejo de la NAC,
desde hace años se han puesto en marcha modelos
de hospitalización alternativos (HA) a la hospitalización
convencional (HC). En este número de
EMERGENCIAS se publican dos artículos muy interesantes
que confirman la eficacia y seguridad de
la UCE por sí sola o integrada en un modelo multidisciplinar
con altas precoces y seguimiento en
hospital de día (HdD) o en hospitalización domiciliaria
(HD) como alternativas a la HC para los pacientes
con NAC que no precisan UCI. En el primero
de ellos, Juan et al.17. demuestran que la
UCE es eficaz y segura en los pacientes con NAC,
ya que logran disminuir la estancia media respecto
a la HC (3,48 vs 7,89 días) sin diferencias en
las tasas de reingreso y mortalidad a pesar de que
la edad media es superior
...