FLUIDOS POR VIA PARENTAN

El uso de fluidos por vía parenteral es una práctica frecuente en el niño hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar la vía enteral por condiciones medicas o quirúrgicas así como la deshidratación. Este modulo se referirá fundamentalmente al tratamiento parenteral de la deshidratación.

Definiciones

Fluidos de reposición : soluciones con una composición similar al espacio extracelular usadas para reponer perdidas anormales y tratar la deshidratación.

Fluidos de mantención : soluciones más pobres en sodio y mas ricas en potasio que se usan para cubrir las pérdidas fisiológicas a través de la piel, respiración, orina y deposiciones.

Cristaloides : soluciones que contienen electrolitos y otros solutos como glucosa que pueden entrar a todos los compartimentos hídricos corporales

Coloides : soluciones que tienen partículas en suspensión que no atraviesan las membranas, aumentando la presión oncótica plasmática, lo que permite retener más agua en el intravascular. Ej albúmina , plasma etc

Soluciones hipotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (<280 mOsm / L) . En general se usan como fluidos de mantención. Ej solución glucosada al medio.

Soluciones isotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (280-300mOsm / L) y se usan en reposición de déficit. En general no se recomiendan para la terapia de mantención. Ej. Solución fisiológica ( NaCl 0.9% ) y Ringer lactato.

Deshidratación : situación clínica resultante de un balance negativo de fluidos causado por una variedad de entidades siendo la mas frecuente la diarrea aguda. La deshidratación es mas frecuente y más grave en lactantes debido a características fisiológicas propia de esta edad.

Características fisiológicas del lactante en el manejo y distribución del agua en relación al niño mayor y adulto.

• Proporción de agua corporal total: representa el 78% del peso al nacer y disminuye a valores del adulto(55-60%) solo a los 12 meses.

• Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un adulto (125 vs 30 ml/ kg /dia)

• Relación compartimento extracelular vs intracelular : al nacer el líquido extracelular (LEC) representa un 40% del peso corporal y solo se asemeja al adulto(20%) después del año.

• Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en el niño vs. 5 % en adultos

• Inmadurez renal : menor capacidad de concentración y de dilución

• Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor superficie corporal en relación a la masa corporal.

A estas características se agrega la vulnerabilidad propia del niño pequeño por su acceso limitado a la ingesta de líquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del adulto.

Los signos y consecuencias fisiopatologicas la deshidratación se deben fundamentalmente a la reducción del líquido extracelular especialmente del intravascular. En la medida en que la deshidratación progresa, el flujo a los tejidos diminuye y por lo tanto la entrega de oxígeno y nutrientes a estos, estableciéndose lo que se denomina shock hipovolémico, que si no se previene o trata oportunamente llevará a la muerte celular con daño importante en los tejidos nobles y eventualmente a la muerte del individuo.

El LEC está constituido por:

1. Plasma , linfa y proteínas circulantes; es el sistema de distribución y recolección

(representa un 25% del LEC).

2. Fluido intersticial intercelular : es el sitio donde se produce el intercambio de solutos entre los capilares y las células.

3. Fluido intersticial de la piel : es un reservorio importante que da la forma y estructura a la piel( turgor) asi como del tejido conectivo. Actúa como reserva cuando se repleta el liquido plasmático.

Los fluidos intersticiales(intercelular y de la piel)representan el 75% del LEC y el intravascular un 25%.

Composición electrolítica (Ver Tabla1)

Sodio ; es un ion fundamentalmente extracelular por lo que su reemplazo es esencial en la deshidratación.

Potasio : es un ion fundamentalmente intracelular y se afecta solo ocasionalmente en la deshidratación. En la diarrea prolongada puede verse hipokalemia.

Tabla 1

Composición del fluido intra y extra celular

Intracelular (mEq/L) Extracelular (mEq/L)

Na+ 20 133 - 145

K* 150 3 - 5

Cl - ----- 98 – 110

HCO3- 10 20 - 25

PO4- 110 – 115 5

Proteina 75 10

Patogenia de la deshidratación:

• Disminución de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y faríngea o compromiso de conciencia

• Aumento de las pérdidas: ej. por vía renal (poliuria osmótica por diabetes ), vía gastrointestinal en diarrea aguda o vía perdidas insensibles (piel y respiración) en el golpe de calor

• Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc.

• Constitución de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural

• Combinación de los anteriores

Manifestaciones clínicas:

Anamnesis

• Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de líquidos (hipo o híper tónico)

• Historia de sialorrea, odinofagia severa

• Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, síntomas sugerente de debut de diabetes.

• Historia de quemaduras extensas o exposición al sol o calor en ambiente cerrado

• Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina

• Consistencia , frecuencia, estimación volumen de las

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