Guia Para Elaborar ACR
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Lineamientos y Guías Técnicas 137
GUÍ A TÉCNIC A PARA LA IN VESTIG ACI ÓN
Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCI DENTE S Y/O ACCI DENTE S SSPA
Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
ELABORA
Ing. Miguel A. Miranda Mendoza
Gerencia de Disciplina Operativa
y Ejecución del Sistema SSPA
1 de enero de 2010
PROPONE
Ing. Luis F. Betancourt Sánchez
Subdirección de Disciplina
Operativa, Seguridad, Salud y
Protección Ambiental
1 de enero de 2010
AUTORIZA
Ing. Carlos R. Murrieta Cummings
Director Corporativo
de Operaciones
1 de enero de 2010
138 SASP 2
CAPÍTULO PÁGINA
1. DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Objetivo 139
1.2. Ámbito de Aplicación 139
1.3. Normatividad 139
1.4. Definiciones 139
1.5. Abreviaturas 141
2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
2.1. Responsabilidades 141
2.2. Desarrollo 143
3. DISPOSICIONES FINALES 146
4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 147
ANEXOS
ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz 147
ANEXO 2. Catálogo de Causas Raíz 151
ANEXO 3. Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y Causas Raíz 157
ANEXO 4. Información genérica del reporte IACR 157
CONTENI DO
GUÍ A TÉCNIC A PARA LA IN VESTIG ACI ÓN
Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCI DENTE S Y/O ACCI DENTE S SSPA
Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
Lineamientos y Guías Técnicas 139
E 7
1. DISPOSICIONE S
GENE RALES
1.1. Objeto
Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raíz, de los incidentes y/o accidentes
que incluya la comunicación y difusión de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los
centros de trabajo para que sirva como base de orientación para prevenirlos.
1.2. Ámbito de Aplicaci ón
Esta guía es de aplicación general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de
Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
1.3. NORMATIVIDAD
NOM-028-STPS-2004 Organización del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias químicas (capítulo 10)
NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los
Centros de Trabajo (cláusula 8.5)
NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (cláusula 4.5)
OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (cláusula 4.5)
ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental - Requisitos con orientación para su uso (cláusula 4.5)
ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad - Requisitos (cláusula 8)
ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario
ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (cláusula 3.15)
NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, códigos,
normas y procedimientos aplicables.
1.4. DEF INICIONES
Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo
y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer
las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.
Análisis Causa Raíz (ACR).- Es un método sistemático de análisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las causas
que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas.
Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis de la información, evidencias y testimonios sobre
los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente.
Acción correctiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.
Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad.
Acción preventiva.- Acción realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación indeseable.
Se realiza para evitar que algo suceda.
Causas Raíz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras,
que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología
determinada.
Causas ajenas de un proceso o Instalación.- Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control o
alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas
mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la empresa.
Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.
Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10
Revisión: 1
Fecha: 01/01/2010
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Corrección o acción contingente.- Acción realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una
acción correctiva.
Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e
instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a través del
proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicándolos de forma efectiva a quienes los aplican, así
como de exigir su apego estricto y cumplimiento.
Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes,
el cual se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde
ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo en
caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el
evento, especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conocimiento
y experiencia, durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes.
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