Intervencion De Enfermeria En Atencion De Neonatos

I. VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Recién Nacido

Lugar de Nacimiento: Lima

Fecha de Nacimiento: 22/01/2014

Grado De instrucción de la Madre: Superior

Ocupación de la Madre: Contadora

Estado Civil de la madre: Casada

Número de hijos: 1

Religión de la madre: católica

Domicilio de los Padres: Canto Rey

1.2 Motivo de Ingreso de la Madre:

Cirugía de Cesárea por Emergencia por Desprendimiento Prematuro de Placenta de 2 Horas

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: infección urinaria

Familiares: ninguno

1.4 Diagnóstico Médico del Recién Nacido:

• Recién Nacido Pre-Termino de 34 semanas

• Síndrome de Dificultad Respiratorio D/C Enfermedad de la Membrana Hialina

• D/C Asfixia Perinatal

1.5 Tratamiento Médico:

• Gluconato de Calcio 2.1 cc + SF 2.1cc c/8 Horas

• Ranitidina 1mg c/12 horas

• CPAP Artesanal

• NPO + SOG (nada por vía oral pero si por sonda oro gástrica)

2. Recolección de Datos:

Peso: 2,100 kg.

Talla: 42 cm.

Cefálico: 32 cm.

P. Torácico: 29 ½ cm

P. Abdomen: 28 cm.

Tº: 36,4 Cº

Edad Gestacional: 34 semana

Apgar: 0´ 1minuto 5` 5 minutos 7¨ 10 minutos

VALORACION CON LOS 13 DOMINIOS

Dominio 1: PROMOCION DE LA SALUD.

1. Conocimientos de los Padres sobre la Salud/ Enfermedad de su hijo:

SI ( X ) NO ( )

2. de Vida de los Padres:

Uso de Tabaco SI ( ) NO ( ) Cantidad:

Uso de alcohol SI ( ) NO ( ) Cantidad:

Drogas SI ( ) NO ( ) Cantidad:

3. Consumo de Medicamentos Indicados SI ( ) NO ( x )

4. Control Prenatal Controlada ( x) No Controlad ( )

Nº de controles: 7 controles

Estilo de Alimentación: adecuada

Dominio 2: NUTRICION.

Peso de Nacimiento: 2,100 kg.

Succión: NO Deglución: NO Vómitos: NO Regurgitación: No

Vómitos: NO Cantidad: Característica:

SNG: NO SOG: SI abierta: si ( ) no(x)

Alimentación:

L. Materna ( ) L. Artificial (x) L. Mixta ( )

Leche Maternizada / Formula: Si (x)

No ( ) Cantidad: 10cc

Drenaje: NO

Abdomen: Depresible: No Globuloso: No Distendido: leve Doloroso: No

Ruidos Hidratáremos: Presentes(X) Aumentados( ) Disminuidos

( )

Mucosa Oral Húmeda ( x ) Seca ( ) Lesionada ( )

Piel: Pálida ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( x ) Pletórica ( )

Hematomas: (---) Signos de pliegue (---) Hemoglobina:

Proteína: Calcio:

Hidratación: Seca: ( ) Descamativa: ( ) Turgente: (x)

Integridad: Intacta Lesiones: venopuncion en miembro superior izquierdo.

Edema: NO (X) SI ( ) Tipo y localización:

Fontanelas: Abombadas: SI( ) NO(X) Deprimidas: SI( ) NO ( X )

Malformaciones Congénitas a nivel gastro intestinal:

SI ( ) NO ( X ) Especificar:

Dominio 3: ELIMINACION.

Hábitos Intestinales: Espontanea (x) Maniobras ( )

Nº de deposiciones/día:_____ Cantidad:

Características de la Deposición Meconio ( ) Transicional ( x )

Amarillo ( ) Liquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( ) Melena ( )

Ostomia: Si ( ) No ( x )

Diuresis: Características: Amarilla (x) Turbia ( ) Hematuria ( )

Espontanea (x) Maniobras ( ) Diaforesis: SI ( ) NO (X)

Bolsa de orina Si ( ) no (x) Cantidad:50 cc Localización:

Ruidos Hidroáreos Tiraje: (x) Retracción intercostal (x) Quejido

(x) Aleteo Nasal ( x )

Retracción xifoidea (x) Movimiento toraco abdominal ( )

Aga: PH:--- Pco2:---- Po2:---- Hco3:----

Dominio 4: Actividad / Reposo

Sueño-Descanso:

Conciliar el sueño: Si (x) no( ) Irritable( ) Inquieto ( ) Llanto ( )

Lugar: Servo cuna(x) Incubadora ( ) Cuna ( )

Movilidad de miembros: Tono muscular

Normal (x) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Convulsión ( )

Movimientos: Simétricos (x) Asimétricos ( )

Actividad: Activo ( ) Regularmente activo (x) Hipo activo ( ) Tremoroso ( )

Actividad circulatoria:

FC: 150 LPM Soplo: si( ) no(x) Taquicardia: ( ) Bradicardia ( )

Llenado capilar: <de 3 seg. (x) >de 3 seg. ( )

Edema: Si ( ) No (x) Localización:

Líneas invasivas:

Catéter venoso (x) Arterial ( ) Periférico ( ) Central ( )

Localización:

Análisis de Laboratorio: Grupo y Factor

Actividad Respiratoria: FR: 35 rpm

Normal (x) Polipnea ( ) Apnea ( ) Superficial ( )

Ruidos respiratorios: Murmullo Vesicular ( x ) Estertores ( )

Sibilancia ( ) Roncantes ( x ) Crepitantes ( )

Apoyo ventilatorio: si(x) no( ) Secreciones

IMV ( ) SIMV ( ) CPAP (X) 3L si( x) no ( )

Administración de O2: si(x) no( ) Cánula binasal Oxihoodo Flujo libre

Saturación de O2: 88 % Gasometría: PH: Pco2:

Po2: Hco3: Silverman:

Prueba de Silverman y Anderson

Parámetros Puntaje

Aleteo nasal 2

Tiraje intercostal 1

Retracción xifoidea 1

Quejido espiratorio 1

Mov. Toraco-abdominal 0

Total 5

Leve: 1 – 3 moderado: 4-6 severo: 7-10

Dominio 5: Precepción / Cognición.

Nivel de conciencia

Tono Actividad

Bueno ( x)

Hipertónico ( )

hipotónico ( ) Normal ( x )

Aletargado ( )

Irritable ( )

Tembloroso ( )

Convulsivo ( )

Reflejos Pupilas Llanto

Moro: completo

Succión: incompleto

Búsqueda: incompleto

Babinski: completo Midriáticas ( )

Moticas ( )

Ausente ( )

Débil ( x )

Regular ( )

Vigoroso ( )

Dominio 6. AUTO PERCEPCION.

Reacción de los Padres:

Indiferencia ( )

Rechazo ( )

Aceptación (x)

Desesperanza ( )

Autoestima: Optima

Deterioro de la Imagen Corporal:

Experiencias previas en el cuidado: si

Aceptación al tratamiento: si

Participación en el Cuidado: si

Dominio 7: ROL / RELACIONES.

Fuentes de apoyo: Familiares (esposo y la abuela)

Reacción

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