Cetoacidosis diabética

HOSPITAL GENERAL REGIONAL

AGUSTIN O'HORAN

NOMBRE: José Eduardo Várguez Palomo

FECHA DE NACIMIENTO: 13.10.1999 EDAD: 12 años 10 meses

SEXO: Masculino FECHA: 13.08.2012

LUGAR DE NACIMIENTO: Umán, Yuc. LUGAR DE RESIDENCIA: Tekax, Yucatán

ESCOLARIDAD: Secundaria OCUPACIÓN: Estudiante

CAMA: 109-C SPSS: 3106-09-7025-4

INFORME (PARENTESCO): Madre EDAD: 40 anos

MOTIVO DE CONSULTA: Se trata de masculino de 11 años de edad que acude enviado del IMSS de Oxkutzcab por pb cetoacidosis diabética

AHF: Madre de 40 años aparentemente sana de escolaridad secundaria ama de casa, sin toxicomanías. Padre de 42 años de edad con DM2 de 10 años de evolución e HAS, tratado con metformina, glibenclamida, escolaridad bachillerato, vendedor ambulante sin toxicomanías. Tiene una hermana de 17 años reportada como sana. Abuelo materno portador de DM2 desde los 50 años, y tíos maternos de 36 y 34 años diabéticos. Niega antecedentes de epilepsia en la familia, así como de enfermedades neurológicas, enfermedades infecciosas así como diabetes en la infancia.

APN: Producto de la segunda gesta, obtenida en hospital de Umán por vía vaginal, de término, lloró y respiró al nacer, pesó 2750 gr y talla 49 cm, APGAR 8-9, tuvo control prenatal con ingesta de hierro y acido fólico. Refiere inmunizaciones completas, niega toxicomanías e infecciones. Lactancia materna exclusiva durante 12 meses, ablactación a los 6 meses, destete a los 12 meses. Desarrollo psicomotor: siguió objetos al 1° mes, sonrió al 2º mes, sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a los 6 meses, caminó a los 14 meses, control vesical a los 2 años, control anal a los 2 años. Escolaridad actual secundaria.

APNP: Residente de Tekax, Yucatán habita en casa propia, fabricada de material perdurable con dos habitaciones, cohabitan 4 personas, cuenta con luz eléctrica y agua potable, cocina con gas, cuenta con baño intradomiciliario, refiere inmunizaciones completas no comprobable por cartilla, alimentación normo-calórica normoproteica, desarrollo psicomotor adecuado, acude a 6º de primaria con aprovechamiento adecuado, de religión católica.

APP: Refiere hepatitis A a los 4 anos, varicela a los 13 años sin complicaciones o secuelas. Niega transfusiones, fracturas, traumatismos, alergias, así como ingresos hospitalarios previos.

PA: Inicia hace 3 diaz, con poliuria de 6 veces en la mañana y 5 veces por la noche, polidipsia con un consumo de agua por encima de los 3 lts/día y polifagia, así como pérdida de peso 4 kg durante el mismo periodo, por lo que acude a consultar a su centro de salud, donde solicita laboratoriales, reportando hiperglicemia de 350mg/dl, por lo que acude a reporte de laboratorios, donde envían a Oxkutzcab y contra-refieren a esta unidad para valoraciones por endocrinología pediátrica.

EF: SV FC 84 FR 20 TEMP 36o C TA 133/67 P 48 kg DXTX 211

Paciente de edad acorde a la cronológica, conciente, orientado en sus cuatro esferas neurológicas, hidratado, buena coloración de tegumentos, normocéfalo, sin endo o exostosis, cabello limpio con adecuada con adecuada implantación, sin ectoparásitos. Ojos simétricos, pupilas isocóricas normofléxicas y reactivas, CAE permeable sin datos de lesiones o infecciones, narinas permeables, faringe normal, mucosa oral hidratada, úvula central, piezas dentales completas sin cariaciones. Cuello cilíndrico sin adenomegalias. Tórax simétrico sin alteraciones morfológicas aparentes, movimientos de amplexión y amplexación adecuados, campos pulmonares bien ventilados sin agregados, precordio rítmico con adecuado tono e intensidad sin soplos o agregados. Abdomen blando, depresible, gran panículo adiposo sin cicatrices, peristalsis normoaudible y presente. No se palpan visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal. Giordano negativo. Tonos alternantes mate-timpánico por todo el abdomen. Extremidades funcionales, ROTs 2+, fuerza muscular 5+, llenado capilar <3 segundos.

LABS: - BH + QS + EGO 07.08.12 (particular)

- QS + BH 10.08.12 (Oxkutzcab)

- Gasometría + QS + ES + Tipaje + BH 10.08.12

- EGO 15.08.12

INDICACIONES MEDICAS (10.08.12 21:00 HRS)

Peso 44 kg

Talla 1.44 mt

1. Dieta para diabético 1800 kcal

2. Solución fisiológica 0.9% 500ml para 1 hora

3. Después dejar catéter heparinizado

4. Medicamentos:

- Metamizol sódico 500mg IV cada 8 hrs PRN

5. Medidas generales:

- Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermeria

- Tomar dextrostix preprandial y postprandial

- Vigilar estado de hidratación

- Tomar labstix por turno

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