Entrevista Clinica

ENTREVISTA CLINICA

Andrés M., Ponce

Psicólogo

Esp. Psicología Forense

Mg. Psicología Jurídica

2012

Consecutivo N. ____

Fecha _______________________

Hora ________________________

DATOS DEL EVALUADOR

Nombres y Apellidos __________________________________________

Centro de servicio __________________________________________

Tarjeta profesional T.P.N. __________________________________________

Dirección __________________________________________

Teléfonos: __________________________________________

DATOS GENERALES: ( D. G.)

Nombres y Apellidos __________________________________________

Género sexual Masculino ( ) Femenino ( )

Documento de identidad __________________________________________

Dirección residencia __________________________________________

Ciudad donde reside __________________________________________

Barrio __________________________________________

Teléfonos __________________________________________

Contacto familiar __________________________________________

Fecha de nacimiento __________________________________________

Lugar de nacimiento __________________________________________

Edad __________

Sistema de salud __________________________________________

Estado civil __________________________________________

Número de hijos __________________________________________

Religión __________________________________________

Escolaridad __________________________________________

Ocupación __________________________________________

FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA (F.H.)

Información suministrada por paciente: ( )

Información suministrada por familia: ( )

Información suministrada por allegados ( )

Información suministrada por otra Historia clínica ( )

Paciente remitido ( )

Quien remite _________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: (M.C.)

“____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________”

ANTECEDENTES FAMILIARES: (A.F.)

Enfermedades médicas en familiares:

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