Formato De Historia Clinica

Historia clínica

Pediatría

Ficha de identificación

Nombre: Montaño García Abril Yareli Edad: 1 año 8 meses

Fecha de Nacimiento: 20 mayo 2011 Lugar de Nac.: México DF

Domicilio: Av. El Olivar # 18 interior 3. Colonia El Olivar. Teléfono: 53595021

Religión: Católica Tipo sanguíneo: Desconocido

Informante: Maricela García Luna (madre) Realizó: Angélica Mercado (Estudiante 8° semestre Medicina)

Antecedentes Heredofamiliares

Abuela materna: finada hace 10 años por complicaciones de Diabetes Mellitus.

Abuelo materno: vivo de 58 años de edad, aparentemente sano.

Abuela paterna: viva, se desconocen edad y patologías.

Abuelo paterno: vivo, se desconocen edad y patologías.

Madre: 27 años de edad, aparentemente sana, niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. Escolaridad: Secundaria incompleta, ocupación: ayudante general en fábrica de cartón. Católica. Grupo RH desconocido.

Padre: 26 años de edad, aparentemente sano, escolaridad: preparatoria, ocupación: instalación y mantenimiento de aire acondicionado. Tabaquismo positivo a razón de 2-3 cigarrillos por semana. Alcoholismo y toxicomanías negadas. Grupo RH desconocido.

Hermano mayor de 10 años de edad con diagnóstico de asma hace 3 años en tratamiento con mometasona 1 disp c/12h, fluticazona 1 disp c/12h, salbutamol 2 disp c/24h. Hermana de 7 años y hermano de 5 años de edad aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Perinatales: Antenatales. Edad de la madre 25 años, G: 5 P: 3 C: 1 A: 1 (traumático). Complicaciones durante el embarazo: Anemia durante el primer trimestre del embarazo manejada mediante educación dietética. Infección de vías urinarias durante el tercer trimestre del embarazo tratada con penicilina (no proporciona más información sobre el tratamiento). Control prenatal: cada mes con su médico general. Natales: Parto eutócico de 38 SDG, respiró y lloró al nacer, peso 2670g, talla no recuerda, no requirió maniobras de reanimación avanzada, desconoce APGAR. Postnatales: egresa con binomio aparentemente sin complicaciones.

Alimentación: Desde el nacimiento hasta los 5 meses seno materno mas fórmula NAN1. A partir de los 6 meses hasta los 9 meses seno materno mas NAN2, actualmente se dieta consta de seno materno, leche Nido Kinder 1+, integrada a la dieta familiar. Ablactación a los 2 meses con frutas, alimentos alergénicos: huevo a los 7 meses de edad.

Realiza 7 comidas al día, desayuno, comida y cena, 2 colaciones y en dos ocasiones más leche. Semanalmente su alimentación consta de: Frutas 3/7, verduras 3/7, carnes rojas 1/7, pollo 3/7, pescado 0/7, cereales 7/7, leguminosas 2/7, lácteos 7/7, comida chatarra 3/7, agua 500 ml al día.

Dentición: Inicio: 9 meses. Arcada dentaria completa: 1 año y medio. Actualmente 20 dientes (8 incisivos, 4 caninos, 8 molares)

Desarrollo Psicomotor: emitió sonidos 2 meses, sigue objetos con la mirada, busca sonidos, sostén cefálico 3 meses, sonrisa espontánea 4 meses, balbuceo 5 meses, prensión gruesa y elevación de cabeza y tronco 6 meses; presión fina y se sentó sola 8 meses, no gateó, obedeció ordenes 1 año, bipedestación con apoyo de objetos 1 año, camina tomada de la mano 1 año 3 meses. Actualmente camina sola, habla en bisílabos (mama, papa, leche) e interactúa socialmente con otras personas.

Esquema de vacunación: BCG al nacimiento, hepatitis B 3 dosis (mayo, julio, noviembre 2010), pentavalente 3 dosis (julio, septiembre y noviembre 2010), rotavirus 2 dosis (julio, septiembre 2010), neumocóccica conjugada 2 dosis (julio y septiembre 2010), influenza 3 dosis (noviembre 2010, febrero y noviembre 2011), SRP 1 dosis (julio 2011). Adicionales SABIN 2 dosis (febrero y julio 2011).

Hábito intestinal: 1-2 veces al día, hábito vesical: 3 veces al día, hábito del sueño: 6 hrs al día y 6-8 hrs nocturnas.

Vive en departamento rentado, cuenta con todos os servicios propios de la urbanización (agua, luz, gas, drenaje), habita con ambos padres y 3 hermanos (10, 7 y 5 años). La vivienda cuenta con 2 recamaras, sala comedor y 1 baño, duerme en la cama de sus padres, niega convivencia con animales. Baño diario, cambio de ropa diario, cambio de ropa de cama1 vez por semana, no le realizan higiene dental.

Antecedentes Personales Patológicos

Bronquiolitis hace 2 meses tratada con ambroxol, paracetamol, resto del tratamiento desconocido. Dermatitis atópica hace 2 meses, tratamiento y características desconocidas.

Estreñimiento crónico hace 8 meses con evacuaciones cada 4-5 días con cambios de fórmula hasta que aparentemente tolero la leche entera.

Transfusionales, traumatológicos, quirúrgicos negados.

Padecimiento Actual

• Fiebre no cuantificada, sin predominio de horarios, 6 dias previos a su ingreso hospitalario.

• Tos en accesos, no disneizante, no emetizante, no cianozante 6 días previos a su ingreso hospitalario.

• Dificultad respiratoria (aleteo nasal, retracción xifoidea, disociación toracoabdominal, tiraje intercostal) 2 días previos a su ingreso hospitalario.

Paciente femenina quien inicia su padecimiento actual 6 días antes de su ingreso hospitalario con fiebre no cuantificada sin predominio de horarios acompañada de tos en accesos, no disneizante, no emetizante y no cianozante, por lo que acude a su UMF en donde se controla con medios físicos y es dada de alta con tratamiento de penicilina procaínica 400 000 U por 4 días y paracetamol. 4 días después al no presentar mejoría y agregarse datos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, disociación toracoabdominal, tiraje intercostal y retracción xifoidea) acude CMN La Raza donde se diagnostica como neumonía de focos múltiples y se inicia tratamiento a base de claritromicina. Es enviada a esta unidad al servicio de urgencias llegando con datos de dificultad respiratoria moderada.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio: Tos en accesos hace 1 semana, no productiva, no disneizanste, no emetizante. Dificultad respiratoria hace 3 días, sibilancias, niega estupos.

Cardiovascular: niega cianosis, hemoptisis, sincope, lipotimia, edema extremidades de extremidades.

Gastrointestinal: Refiere estreñimiento crónico durante el primer año de edad con evacuaciones cada 4-5 días con uso de diferentes fórmulas hasta que aparentemente tolero la leche entera. Niega náuseas, vómito, diarrea, pérdida del apetito, meteorismo, melena.

Genitourinario:

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