Formato De Historia Clinica

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

PSICOLOGA(O) EN PRACTICA

FECHA DE ELABORACION

SESION Nº ___

DATOS DEL PACIENTE

Nombres: Anderson Alfonso Apellidos: Algarín Arrieta

Sexo F X M___ Estado Civil _____________Religión: NINGUNA

Edad 11 AÑOS Y 4 MESES

Fecha de nacimiento 18 DE JULIO lugar Barranquilla

Dirección Domicilio______________________________Barrio nuevo Milenio (soledad) Estrato: medio

Fijo_____________________ Celular______________________

Escolaridad: Primaria x Bachiller__________ Técnico_______ Tecnólogo_______ Universitario________ otro ______________________

Profesión______________________ Número de hijos________________________

Informante/Acompañante____________________________________Parentesco________________

DATOS FAMILIARES

Personas con quien vive(Ubicar en orden de edades)

Nº NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD OCUPACION

1

2

3

4

5

6

MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA INICIAL

Un comportamiento inadecuado con sus compañeros en el colegio.

CONDUCTA PROBLEMA

agresividad

IMPRESIÓN TERAPEUTICA

colabnora con las entrevista a veces se torna un poco tímido al expresarse

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

agresivo el tiempo es poco cuando los compañero hacen comentarios que a el no les guta

ansioso en todo momento es ansioso

ANALISIS FUNCIONAL

SITUACION RESPUESTA CONSECUENCIA

comentarios de los compañeros inadecuadas

con peleas y alterándose, se torna más ansioso Agresivo y ansioso en ocasiones llora.

HISTORIA DEL PACIENTE

(PERSONAL, FAMILIAR, SOCIOAFECTIVA, EDUCATIVA/LABORAL, PAREJA/SEXUAL)

ya la tenemos

Te la escaneo la que hiciste en el salón de clases.

HISTORIA DEL PROBLEMA

la desconfianza hacia los amigos ya que uno lo traiciono en el colegio, ya que le aviso a su profesora

la separación de los padres, separarse de la mama le afecto mucho.

Vivir con su abuela paterna.

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