Las técnicas de impresión para prótesis parcial removible a extensión distal

TÉCNICAS DE IMPRESIÓN PARA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE A EXTENSIÓN DISTAL.

Las técnicas de impresión para prótesis parcial removible a extensión distal debe satisfacer dos requisitos principales: registrar y relacionar los tejidos bajo cierta carga y distribuir la carga sobre la mayor superficie posible (9). Como la mucosa del reborde edéntulo es un tejido compresible, la deformación de la mucosa durante el asentamiento de la cubeta de impresión causa un efecto muy importante sobre el contorno de la superficie de impresión (26).

Koran (5) ha clasificado las impresiones funcionales en tres tipos: impresión funcional propiamente dicha, impresión semifuncional e impresión mucostática o de presión mínima; diferenciándose cada una de ellas de acuerdo a la presión ejercida sobre la mucosa del reborde.

El objetivo final en toda técnica de impresión para una prótesis parcial removible a extensión distal consiste en proveer el máximo soporte para las bases. Esto mantiene el contacto oclusal entre los antagonistas y al mismo tiempo minimiza el movimiento de las bases y por lo tanto la fuerza de palanca sobre los dientes pilares (9).

4.1.- Técnicas de impresión funcional o fisiológica.

Las técnicas de impresión fisiológica o funcional son aquellas que registran las zonas de los rebordes edéntulos aplicando cargas oclusales durante el procedimiento (8). Su objetivo es que bajo una carga oclusal, la base de la prótesis se mantiene estable a través de la compresión de la mucosa y una vez en reposo esta misma base se encontrará en relación estática con los tejidos de los rebordes edéntulos (5). Existen varias técnicas de impresión funcionales o fisiológicas: técnica de McLean, técnica de Hindels, técnica de rebasado funcional y técnica de impresión funcional con cera fluida (6,8, 31).

4.2.-Técnica de impresión semifuncional o de presión selectiva.

Esta técnica es acreditada a Boucher y está basada en el conocimiento histológico de los tejidos de soporte (41). Su objetivo es dirigir la mayor cantidad de fuerzas oclusales a aquellas áreas del reborde edéntulo que son capaces de soportarlas (soporte primario) o absorberlas sin presentar reacciones adversas a las mismas y a la vez proteger simultáneamente otras áreas que no pueden resistir tales cargas oclusales (5,6,7,8,9,31,41). Las superficies tisulares de las cubetas están aliviadas selectivamente para lograr estos objetivos (8).

La cresta del reborde edéntulo inferior se considera una zona de no presión, por lo tanto, el alivio en esta área es mayor; en cambio la zona de apoyo o repisa bucal se considera área de soporte primario, debido a que está revestido por tejido conectivo fibroso firme y denso soportado por hueso cortical y por lo que su alivio es moderado (8,31,41).La vertiente lingual del reborde residual inferior proporciona a veces cierto soporte vertical, pero actúa, primordialmente, resistiendo las fuerzas horizontales o rotacionales. El alivio en la cubeta sobre esta vertiente lingual es igual al de la repisa bucal (8). En el maxilar superior, el área de soporte primario es la cresta del reborde residual recubierto por tejido denso y firme soportado por hueso esponjoso (9,41).Esto significa que los tejidos de las áreas de mayor alivio serán pocos desplazados, debido a que se ejercen fuerzas mínimas sobre ellos al realizar la impresión, en cambio los tejidos de las zonas con menor alivio se desplazarán un poco más y se aplicarán mayores fuerzas al momento de la impresión (8,31).

Construida la cubeta y probada su extensión en boca, debe realizarse la impresión con un material de viscosidad baja o liviana, es decir pasta zinquenólica en casos de rebordes no retentivos e irregulares o polisulfuros en casos contrarios (8,31). Algunos autores (6,8,9) recomiendan realizar varios orificios en la cubeta en la zona de la cresta del reborde para disminuir la posibilidad de una presión excesiva. Las ventajas de esta técnica son: se iguala el soporte entre las áreas dentadas y las áreas edéntulas, las fuerzas oclusales son dirigidas a aquellas zonas del reborde residual que están más capacitadas para soportar estas tensiones (5, 6, 7,8,31).

4.3.- Técnica de impresión de modelo alterado o corregido.

Se define como la reproducción negativa de un área o áreas edéntulas, hecha independiente de la impresión inicial de los dientes naturales y después de ésta. Esta técnica utiliza una cubeta de impresión unida a la estructura de la prótesis parcial removible (2). Zinner (6) refiere que esta técnica se indica para casos inferiores exclusivamente, debido a que si es realizado en el maxilar superior, en el modelo se creará una línea de demarcación entre la base de la prótesis y el conector mayor que afectará a los tejidos blandos. Igualmente la prótesis parcial removible superior está bien soportada por el conector mayor y es poco el soporte adicional que puede incrementarse con esta técnica, especialmente si la impresión final ha sido realizada con una cubeta individual (34).

Esta técnica se caracteriza por la confección previa de la estructura metálica de la prótesis parcial removible en unos modelos obtenidos de unas impresiones anatómicas, siguiendo los procedimientos descritos para tal fin (6,8,11,14,15,17,18,19,20,21,23,33,34) (Figura 1A). Una vez que la estructura metálica ha sido probada en boca, debe confeccionarse las cubetas individuales para cada una de las rejillas a extensión distal. Los rebordes edéntulos en el modelo deben aliviarse con una lámina de cera, siguiendo las extensiones propias de una base a extensión distal inferior (8,11,14,15,17,18,19,20,21,34,42), es decir, línea oblicua externa, línea oblicua interna y dos tercios de la papila retromolar o piriforme (8) (Figura 1B-1C). La rejilla de la estructura metálica se calienta y se asienta sobre el modelo, de manera tal que la cera fluya a través de esa rejilla (Figura 1D).

Figura 1

A. Estructura metálica sobre modelo. B. Diseño de la cubeta sobre modelo. C. Lamina de cera sobre área diseñada. D. Estructura metálica sobre la cera.

La resina acrílica autopolimerizable se adapta sobre las rejillas y sobre la extensión de cera para formar así las cubetas individuales (Figura 2A). La cera se remueve y la estructura con las cubetas se prueba en boca para confirmar las extensiones. Brudvik (34), recomienda que las cubetas deben ser 2 a 3mm más cortas que la extensión final deseada para crear unos bordes adecuados y no sobrextendidos. El modelo se prepara para recibir las nuevas impresiones y para tal efecto debe seccionarse las áreas edéntulas a extensión distal y realizarles ranuras de retención en las áreas donde se colocarán estas nuevas zonas edéntulas impresionadas(8,11,14,15,17,18,19,20,21,34,42) (Figura 2B).

Se toma la impresión de las zonas edéntulas con pasta zinquénolica(17,18), polisulfuro de viscosidad liviana(6,14,17,19), silicona de baja viscosidad(6), poliéter de viscosidad regular y liviana(34,337) previo moldeado de los bordes con modelina para crear un contorno redondeado de los mismos a través de la suave manipulación de los tejidos circundantes(17,20,21,33) (Figura 2C-2D). Nunca debe aplicarse algún tipo de presión digital u oclusal sobre las bases o cubetas en esta etapa de la impresión; la presión debe ser ejercida sobre los topes de la estructura metálica (6, 14,15,17,18,19,34). La estructura metálica con las impresiones de las zonas edéntulas se fija en el modelo y se encajona colocando barras de cera de utilidad alrededor de las impresiones y posteriormente una lámina de cera que rodee todo este conjunto tratando de sellar todas las superficies del encajonado de impresión antes de vaciarlo(4,8,14,18,19,20,21,34,42,44) (Figura 2E).

Figura 2

A. Resina acrílica fijada a la rejilla de la estructura metálica. B. Zonas edéntulas seccionadas del modelo. C. Moldeado de bordes con modelina. D. Impresión. E. Encajonado de impresión y modelo.

El modelo obtenido con la técnica de modelo alterado es uno que representa la forma estática de los dientes y la forma funcional de los tejidos de los rebordes edéntulos (21). Entre las ventajas que son atribuidas a esta técnica están: mejora la estabilidad de las bases a extensión distal, reduce las tensiones sobre los dientes pilares, mantiene una oclusión positiva por mayores períodos de tiempo, reduce los ajustes post-inserción (11,18,21) y obtiene el máximo soporte posible del área edéntula (16,42, 45).

Entre las desventajas de esta técnica están: mayor tiempo para el vaciado de la impresión, el cual pudiera incrementar el riesgo de inexactitudes en el modelo final(14,16,45,46) y la dificultad en colocar exactamente la estructura sobre el modelo antes de vaciar las nuevas impresiones del reborde(16,32,46).

4.4.-Técnica de sobreimpresión o pick-up.

Ante las desventajas de la técnica de modelo alterado ha surgido una técnica alternativa que tiende a simplificar el procedimiento de vaciado de la impresión en el caso de una prótesis parcial removible a extensión distal (10,14,30,31,35,40). Esta alternativa a la técnica de modelo alterado es la sobreimpresión o pick-up propuesto por Bauman y DeBoer (47) en 1982 para un caso de maxilar superior.

Debe obtenerse una impresión del área edéntula con una cubeta de resina acrílica unida a la rejilla de la estructura metálica siguiendo los mismos parámetros utilizados durante esta etapa en la técnica de modelo alterado o corregido (Figura 3A-3B).

Posteriormente se procede a tomar una impresión general con una cubeta comercial con hidrocoloide irreversible o alginato de la arcada completa junto con la estructura metálica. Al remover la impresión esta estructura metálica se viene adherida al alginato para formar una sola pieza y vaciarlos juntos (47) (Figura 3C).

Posteriormente, una vez retirada la impresión completa de la boca, algunos autores recomiendan recortar los excesos del alginato y dejarlos 3 mm por debajo de los bordes periféricos de las cubetas individuales unidas a la estructura metálica para crear un borde alrededor de la impresión de las áreas edéntulas impresionadas(46) (Figura 4)

Figura 3

A. Estructura metálica con cubetas individuales de resina acrílica en modelo anatómico B. Impresión de áreas edéntulas. C. Impresión de arrastre o pick-up con alginato en cubeta comercial.

Figura 4

Diagrama que muestra la relación entre la impresión final, el borde de hidrocoloide irreversible y la cubeta metálica. Tomado de Chen et al, 1987.

Entre las ventajas señaladas para esta técnica están: menor tiempo y esfuerzo necesitado para el vaciado de la impresión y la impresión general con alginato no produce una presión indebida sobre la mucosa del reborde residual (14,33). Entre las desventajas de esta técnica están: la impresión general con alginato pudiera no arrastrar o levantar la estructura metálica; esto pudiera impedir la suave transición que debe existir entre la impresión del tejido blando y el alginato cuando posteriormente se trata de ajustar la estructura a la impresión final. Esta técnica solo puede ser utilizada en casos de prótesis parcial removible a extensión distal unilateral o bilateral sin modificación de espacios (33).

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