MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II

b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).

Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.

Modelo SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA.

P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo.

Fecha y hora:

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de mdios fisicoa,abministración de antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se informo al medico tratante.

E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.

FIRMA Y SELLO

CEP.

Publicado por magalyen 05:40Sin comentarios:

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA I

• Iyer afirma que existen diversas formas de presentación de las anotaciones de enfermería. Entre estas tenemos:

a) Anotaciones narrativas.

La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

Ventajas:

• Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación de cada disciplina.

• Como método mas antiguo de creación de graficas, es el que resulta mas familiar a la enfermera.

• No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

Desventajas:

• La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma.

• La documentación dispersa de la enseñanza, cuando es realizada por varias disciplinas, como la enfermería, nutrición y otros.

• Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema.

• Tendencias a largisimas graficas, que a menudo duplican la información ofrecida en las hojas de curso clínico.

Publicado por magalyen 05:35Sin comentarios:

FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERIA

a) KARDEX

Es un método conciso ampliamente utilizado para la organización y registro de datos sobre un paciente, haciendo que la información sea rápidamente accesible a todos los miembros del equipo de salud. El sistema consta de una serie de fichas que se guardan en un archivo portátil; a menudo, los datos del Kardex se escriben con lápiz de forma que puedan cambiarse y mantenerse actualizados.

b) GRAFICAS

Cuando las constantes vitales de determinado paciente varían, han de registrarse de forma exacta a menudo, nos notas narrativas son demasiado largas; en su lugar, se usa la hoja grafica que constituye un medio rápido para

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