Sindrome Coronario

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Síndrome Coronario Agudo (SCA): Conjunto de cuadros clínicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda la isquemia miocárdica secundaria en general, pero no exclusivamente, a arterioesclerosis coronaria. En el mismo se incluyen la Angina Inestable (AI), El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no Q y el IAM con onda Q.

El SCA incluye todos los cuadros clínicos por los que se puede manifestar de forma aguda la cardiopatía isquémica aterosclerótica y de otras etiologías. Es importante desde el principio analizar los términos que, a su vez, incluye:

1. Síndrome: Efectivamente en él se incluyen diversas formas de presentación clínica.

2. Coronario: Es el componente más confuso del término. En general, el término coronario en este con texto se asocia con enfermedad coronaria atero trombótica, sin embargo, en el SCA se incluyen todos los cuadros clínicos provocados por isquemia miocárdica (entre ellos los cuadros de ángor secundario, infartos embólicos y secundarios a cocaína, etc.) en los que la enfermedad arteriosclerótica previa no está presente o no es el componente responsable del cuadro agudo.

3. Agudo: En cualquier caso incluye solo las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria.

El problema del tiempo de evolución

El momento de evolución del cuadro clínico y la disponibilidad de métodos diagnósticos modifica sustancialmente la posibilidad de utilizar con precisión una u otra terminología. Es aceptable que en la fase de evaluación precoz del dolor torácico (llevada a cabo con frecuencia por personal no-médico sin disponibilidad de medios diagnósticos más que la historia clínica) se utilicen

Términos tales como "dolor torácico sugestivo de ángor". Tras la evaluación médica este paciente habrá pasado a ser clasificado (o descartado) como "Síndrome Coronario Agudo"; tras la realización de un electrocardiograma (ECG), será posible precisar un SCA sin (o con) elevación del ST (SACseST/SCAceST) y, finalmente, los marcadores biológicos y la evolución clínica y ECG permitirán precisar el diagnóstico final: AI, IAM no Q IAM Q

Situación en la etapa pre-Unidad Coronaria

Clásicamente, había un acuerdo ampliamente extendido y aceptado que definía como IAM a un cuadro clínico que incluyera dos de las tres características siguientes: dolor típico, elevación enzimática y patrón ECG típico con aparición de ondas “Q” patológicas. El término IAM, por tanto, se asignaba “a posteriori “a un cuadro clínico ya evolucionado y aludía a la necrosis ya establecida de una cierta cantidad de tejido miocárdico secundaria a una isquemia lo suficientemente prolongada e intensa. Se aceptaba que en su origen el término es anatomopatológico y no clínico. Sin embargo, la aceptable sensibilidad y especificidad de los criterios clásicos referidos y su buena correlación con los hallazgos anatomopatológicos, hicieron que el término IAM se consolidara también como diagnóstico clínico de presunción en función del cual se tomaban decisiones terapéuticas. Aunque la supradesnivelación del segmento ST se consideraba como diagnóstico de

IAM en la fase aguda antes de que desarrolle ondas Q de necrosis, debe recordarse que, en realidad, es un marcador de lesión isquémica, es decir, de isquemia aguda (con salida de K intracelular) y, por tanto, potencialmente reversible. De hecho, la presencia de una nueva supradesnivelación del ST sigue considerándose como el signo esencial que diferencia el IAM en su fase aguda (y aún reversible) del establecido y no reversible (presencia de onda Q). Por tanto, con el término IAM nos referimos, según el contexto, tanto a la lesión isquémica reversible como la establecida e irreversible.

Situación tras la aparición de la Unidad Coronaria

La confirmación de que el tratamiento de las complicaciones (esencialmente arrítmicas) de la fase aguda requiere una intervención protocolizada e inmediata, impulsa de forma decisiva la creación de unidades de agudos específicamente diseñadas para el manejo del IAM aunque muy rápidamente extiende su utilización a otros cuadros clínicos cardiológicos agudos apareciendo el concepto de Unidad Coronaria (UC). Efectivamente, la disminución de la mortalidad confirma inmediatamente

la eficacia del manejo del IAM en las UC. Como es frecuente en medicina, la atención específica

a un problema impulsa de forma decisiva la investigación sobre el mismo, provocando mejoras tanto en la comprensión de fisiopatología como en aspectos terapéuticos. Ambos se retroalimentan” mutuamente, dando lugar a cambios sustanciales en el manejo práctico de los pacientes. Este es, sin duda, el caso del IAM tras la aparición de la UC. La actitud ante el IAM deja de ser expectante y pasa a ser activa, impulsando la aparición de marcadores diagnósticos precoces y de estrategias terapéuticas específicas y no solo encaminadas a tratar las complicaciones que puedan surgir.

Desde el punto de vista diagnóstico, los criterios de admisión a las unidades cambian el foco de los criterios clásicos de IAM. Permanecen vigentes para establecer el diagnóstico definitivo pero no sirven para estratificar el riesgo del paciente en los primeros momentos en los que solo uno de los tres (el dolor) puede estar presente, ya que ni los enzimas están todavía elevados ni ha aparecido la onda Q. Son las alteraciones de la repolarización (el segmento ST y la onda T) y los isoenzimas de la CPK los elementos diagnósticos.

Situación en la etapa "Post-fibrinólisis"

La comprensión de la fisiopatología del IAM (oclusión trombótica aguda) y su implicación terapéutica (tratamientos FL) suponen un cambio drástico en la actitud del clínico. En efecto, los ensayos clínicos con diferentes agentes FL confirman que la eficacia de los mismos en el IAM es directamente proporcional a la precocidad en su administración. Es, ahora sí, esencial

Que el diagnóstico de IAM sea lo más precoz posible para que pueda iniciarse el tratamiento FL. El tiempo de evolución se convierte en el protagonista y reclama la necesidad de marcadores precoces y sensibles que permitan diagnosticar de forma precoz e inequívoca un IAM distinguiéndolo de la AI en la que los FL no deben emplearse.

Situación en la etapa ACTP primaria

La evidencia clínica de la eficacia del abordaje precoz del IAM y AI hace que la estrategia invasiva con coronario grafía y angioplastia (ACTP) precoces se generalice. La posibilidad de recanalizar de forma precoz (mediante fibrinólisis o ACTP) la arteria ocluida plantea una nueva dificultad terminológica: ¿Cómo denominar a un cuadro

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