Historia clínica: paciente con el dolor tipo pleurítico a predominio de hemitórax derecho

CURSO DE MEDICINA INTERNA 1 – HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO DANIEL ALCIDES CARRIÓN

DATOS GENERALES

Hospital                :   Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión

Lugar                 :   Huancayo - Junín

Fecha                :   17-04-2018        

Servicio                :   Neumología

Nº de cama        :   620-A

ECTOSCOPIA:

Paciente varón de aproximadamente 20 años en aparente regular estado general.

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombre y Apellidos                 :  Carlos Joaquín Ventura

Edad                                 :   24 años          

Sexo                                :   Masculino        

Raza                                :   Mestizo      

Ocupación                                :   Estudiante

Estado civil                        :   Soltero

Grado de instrucción                :   Superior incompleto

Idioma                                :    Español  

Religión                                :    Católico

Lugar, Fecha de nacimiento        :    Huancayo, 19/09/1973

Lugar de procedencia                :    Huancayo        

Domicilio, teléfono                :    Jr. Arequipa Nº 907                        

Persona responsable                :    Madre (Nila Marilú Ventura Canturí)

Fecha, hora, forma de ingreso        :   11/04/2018; 06:00 p.m.; Ingresa por Emergencias.                            

Elaboración de historia clínica        :    17/04/2018, 11:00 a.m.                        

Anamnesis                        :    Directa                                  

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad                : 1 mes

Forma de inicio                        : Insidioso                  

Curso de enfermedad                : Progresivo

Signos y síntomas principales        : 

• Dolor torácico
• Tos

• Disnea

Relato:

Paciente refiere que enfermedad inicia hace un mes de forma insidiosa con dolor tipo pleurítico a predominio de hemitórax derecho de intensidad 4/10, no irradiado, que se incrementa al ejercicio y cede con el consumo de analgésicos recetados en una farmacia. Dicho síntoma aumenta de forma progresiva durante tiempo de enfermedad.

Hace dos semanas paciente refiere que dolor exacerba a 6/10 con las características antes mencionadas, concomitantemente refiere tos seca. Refiere también presentar disnea grado I (a esfuerzos cotidianos). Dichos síntomas aumentan durante tiempo de enfermedad.

Dos días antes de su ingreso, paciente refiere que dolor exacerba a 8/10, refiere también presentar tos con mayor frecuencia asociada a dolor de cabeza tipo opresivo de intensidad 5/10 sin irradiación y disnea grado II (al caminar dos cuadras) por lo que decide ir al policlínico metropolitano de Huancayo, donde le piden una radiografía de tórax anteroposterior y le dicen que debe ser atendido por un neumólogo.

Un día antes de su ingreso paciente acude a la clínica de la solidaridad dónde le dicen que no pueden atenderlo y lo refieren a este nosocomio. Por lo que al día siguiente ingresa por el servicio de emergencia y es hospitalizado para su estudio y tratamiento.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Hambre                   :     Disminuido (2 comidas por día)                          

Sed                :     Conservado (aprox. 1.5 L/ día)              

Orina        :     Conservado (aprox. 1L/día), de color amarillo pálido, olor suigeneris.                                

Deposiciones        :     Conservado (dos veces/día)

Sueño                       :     Conservado            

Peso                :     No Refiere

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

PERSONALES GENERALES

Vivienda        : Propia, material noble, cuenta con servicios básicos. Con dos habitaciones y 4 habitantes.

Crianza de animales        : Tiene 2 gatos.

Alimentación                : Dieta a predominio de carbohidratos.                                        

Vestido                        : Acorde a la estación y sexo, en regular estado de

                                                    Conservación e higiene.                                        

Residencia anterior        : No refiere.                                    

Hábitos nocivos  :

 Alcohol          : Niega        

Tabaco        : Niega          

Te                : Una vez por semana                  

Café                : Dos veces por semana          

Ají                : Diario

Coca        : Niega

Drogas        : Niega                                      

Fármacos        : Niega

Ocupación anterior        : No refiere

Condición de trabajo        : Dependiente de sus padres

Situación económica        : ingreso mensual de aproximadamente S/. 1000

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