DIAGNOSTICO E INFORME PSICOPEDAGOGICO. ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

                                DIAGNOSTICO E INFORME PSICOPEDAGOGICO[pic 1]

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos:________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________

Edad:__________ Nacionalidad: _______________________________________________

Número de hermanos:_________Lugar que ocupa entre ellos:________________________

Dirección: _________________________________________________________________

Teléfono Fijo: ___________________________Celular:_____________________________

Grado Escolar: ____________Institución educativa:________________________________

Informante: _______________________________________________________________

Entrevistador:______________________________________________________________

Fecha(s) de entrevista:_______________________________________________________

2. Datos de los padres

El niño(a) vive actualmente con:________________________________________________

Si uno de los padres del niño(a) no vive con él (ella): especifique:______________________

Nombre a cada miembro de  la familia extensiva que  vive con el niño(a)  __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Cuando los padres trabajan se queda con: _______________________________________

3. Edad pre-natal y neonatal  (marque según su situación y especifique su respuesta):

Embarazo deseado:     SI  - NO    _______________________________________________

Planificación de Nacimiento:     SI  -  NO   ________________________________________

Reacción de la madre al enterarse del embarazo: __________________________________________________________________________    

Reacción del  padre al enterarse del embarazo: __________________________________________________________________________    Amenaza de Aborto:   SI  - NO   En qué mes:    ____________________________________

Control médico durante la gestación: SI  - NO _____________________________________

Consumió medicamento o alcohol  durante el embarazo:  ____________________________

Problemas de salud:   SI  - NO _________________________________________________

Estado de Ánimo de la mamá durante el embarazo: ________________________________

Duración de la gestación _______________ Lugar dónde se atendió___________________

Parto Normal: SI - NO___________________  Cesárea: SI - NO ______________________

Presentó alguna complicación durante el parto: SI - NO _____________________________

Presentó algún problema congénito al nacer: SI - NO _______________________________

Lactancia materna exclusiva 6 meses:  SI -  NO ___________________________________

Solo Lactancia artificial SI - NO ___________Lactancia mixta SI - NO__________________

Uso biberón: SI -NO_____________________   Uso chupón:  SI -NO__________________

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años)

Enfermedades:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Accidentes Graves:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Experiencias Traumáticas:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Temores Frecuentes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Limitaciones Físicas o sensoriales: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alergias: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vacunas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hospitalización, motivo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica? Especifique  especialista y lugar de atención   _____________________________________

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5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o años)

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