Informe Psiquiátrico y Psicológico

El Tigre, 30 de Julio de 2015

Informe Psiquiátrico y Psicológico

Neptali Ernesto Figueroa Farfán, 27 años, C.I. V-18.680.304

Se trata de paciente del sexo masculino, de 27 años de edad quien asiste a consulta acompañado de su madre, quien refiere como motivo de consulta en ese momento, preocupación por el desarrollo de las habilidades sociales del paciente, a quien describe como distraido y con dificultad para interactuar.

Antecedentes personales:

El paciente es producto de un hogar constituido, embarazo deseado, se llevo a término de forma normal, con alteraciones significativas al cuarto mes de gestación. El desarrollo psicomotor se presentó sin retrasos, aun así presentó una hipertonía que retrasó el control céfalo-caudal; el gateo, la pinza gruesa, marcha, pinza fina, y el lenguaje se presentaron con leve retraso. Actualmente presenta un desarrollo psicomotor y lenguaje propio de su edad cronológica.

Examen mental:

Al momento de la evaluación el paciente asiste vestido acorde a edad, sexo y contexto, ubicado en persona, espacio y tiempo. Logra establecer contacto visual con el evaluador cuando se le habla, logra contestar con frases completas, pensamiento de curso normal, no ideación delirante, preocupaciones sobre sus actividades cotidianas, memoria a corto y largo plazo conservada, inteligencia impresiona baja, afecto resonante, juicio de realidad conservado.

Evaluación:  

• Área Cognitiva: Al paciente se le realizaron distintas pruebas de inteligencia como matrices de Raven y las escalas de Inteligencia de Weschler para adultos (Waiss). El joven presenta un nivel de análisis y ejecución por debajo del promedio, el nivel de razonamiento abstracto se encuentra ubicado en una edad mental de 19 años, mientras que la ejecución y el razonamiento preverbal y verbal se encuentra en un rango equivalente a los 18 años con un IQ total que oscila en la banda 60 a 80. Por este motivo se hace necesario ejecutar planes de trabajo que le permitan mantenerse atento y no perder el impulso en la consecución de los objetivos laborales y personales. Es indispensable que el paciente se adapte al trabajo regular, de lo contrario se corre el riesgo de frustrarlo, disminuir sus niveles de motivación y como consecuencia se observará un severo descenso en su rendimiento general.
• Área Escolar: Se le aplicaron pruebas para descartar trastornos generales del aprendizaje (AQI, CELP y Escalas Numerales). En las mismas se observa un desarrollo por levemente por debajo de lo esperado para la edad, resaltando la dificultad para el análisis discursivo de las pruebas CELP. Los períodos de atención y concentración son intermitentes, siempre que la actividad resulte retadora, se evidencia una disposición a la realización integral de las tareas, incluyendo su culminación.
• Área Social: Para descartar la presencia de Trastornos Generales del desarrollo se utilizaron las pruebas del espectro autista (CARS, AQI, CAST, EADSA, escalas CIE 10 y escalas DSM IV). En los mismos se evidencia un desarrollo del área social por debajo de los límites normales, en el rango límite. Al correlacionar estos resultados con las pruebas cognitivas se evidencia que las dificultades para el aprendizaje generan alteraciones en la interacción con los pares, ya que los mismos no se encuentran en un nivel de aprendizaje diferente, esto podría explicar conductas como el aislamiento y la preferencia por establecer relaciones con adultos u objetos.

Enfermedad Actual:

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