Derrame Pleural INTRODUCCIÓN

DERRAME PLEURAL

INTRODUCCIÓN

En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitórax, que lubrifica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Se denomina derrame pleural (DP) al acúmulo de líquido en el espacio pleural. Tanto la pleura parietal como la visceral están irrigadas por vasos dependientes de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. El LP proveniente de ambas hojas fluye a la cavidad pleural a un ritmo de unos 0,5 ml/hora. La circulación linfática, especialmente la de la pleura parietal, tiene un papel primordial en la absorción de líquido y células desde el espacio pleural, que es más intensa en las zonas más declives del tórax, y aumenta considerablemente cuando existe un DP.

DEFINICIÓN

Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, pleurodesis o pleurectomía.

ETIOLOGIA

Los derrames pleurales suelen clasificarse como trasudados o exudados de acuerdo con las características de laboratorio del líquido. Sea unilateral o bilateral, un trasudado puede tratarse sin extensa evaluación, mientras que la causa de un exudado exige investigación. Existen numerosas causas

Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.

Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis. El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno raro que causa derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y uñas amarillas distróficas (todo parece ser el resultado de problemas del drenaje linfático).

El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a menudo linfomatosa) en el conducto torácico. El derrame quiloso también se produce en el síndrome de la vena cava superior.

Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada.

El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico (hematocrito del líquido pleural > 50% del hematocrito periférico) en el espacio pleural debido a un traumatismo o, rara vez, como consecuencia de una coagulopatía o después de la rotura de un vaso sanguíneo importante, como la aorta o arteria pulmonar.

El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de una neumonía, una toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un traumatismo penetrante con infección secundaria. El empiema de necesidad es la extensión del empiema a los tejidos blandos que produce la infección de la pared torácica y un drenaje al exterior.

El pulmón atrapado o encarcelado es un pulmón rodeado por una cubierta fibrosa causada por un empiema o por un tumor. Como el pulmón no puede expandirse, la presión pleural es más negativa que lo normal, lo que aumenta la trasudación de líquido desde los capilares de la pleura parietal. Normalmente, el líquido presenta características límites entre un trasudado y un exudado; es decir, los valores bioquímicos se encuentran dentro del 15% de los niveles límites de los criterios de Light.

Los derrames iatrogénicos pueden deberse a la migración o la colocación errónea de una sonda de alimentación en la tráquea o a la perforación de la vena cava superior por un catéter venoso central, que da lugar a la infusión del contenido de la sonda de alimentación o de la solución IV dentro del espacio pleural.

FACTORES DE RIESGO

TRASUDADO

INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Derrames bilaterales en el 81%; del lado derecho en el 12%; del lado izq. en el 7%
• En la insuficiencia ventricular izquierda, está aumentado el líquido intersticial, que atraviesa la pleura visceral e ingresa en el espacio pleural

CIRROSIS CON ASCITIS (HIDROTÓRAX HEPÁTICO)

• Derrames del lado derecho en el 70%; del lado izquierdo en el 15%; bilaterales en el 15%
• Migración del líquido ascítico al espacio pleural a través de defectos diafragmáticos
• Derrame presente en cerca del 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente

HIPOALBUMINEMIA

• Derrames bilaterales en > 90%
• Disminución de la presión oncótica intravascular que causa trasudación al interior del espacio pleural
• Asociada con edema o anasarca en otras localizaciones

SÍNDROME NEFRÓTICO

• En general, derrames bilaterales; con frecuencia subpulmonar
• Disminución de la presión oncótica intravascular más hipovolemia que causa trasudación al interior del espacio pleural

HIDRONEFROSIS

• Disección retroperitoneal de la orina al interior del espacio pleural, que causa urinotórax

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

• Aumenta la presión hidrostática intravenosa
• En algunos pacientes, acompañada por anasarca masiva y ascitis debido a un mecanismo similar al de hidrotórax hepático

ATELECTASIA

• Aumenta la presión intrapleural negativa

DIÁLISIS PERITONEAL

• Mecanismo similar al del hidrotórax hepático
• Líquido pleural con características similares al dializado

PULMÓN ATRAPADO

• Revestimiento con cubierta fibrosa que aumenta la presión intrapleural negativa
• Puede haber derrame exudativo o limítrofe

SÍNDROME DE FILTRACIÓN CAPILAR SISTÉMICA

• Acompañado por anasarca y derrame pericárdico

MIXEDEMA

• Derrame presente en cerca del 5% de los casos
• En general, trasudado si también hay derrame pericárdico; trasudado o exudado si hay sólo derrame pleural

EXUDADO

NEUMONÍA (DERRAME PARANEUMÓNICO)

• Puede ser no complicado, tabicado, purulento (empiema) o cualquier combinación de éstos
• Toracentesis necesaria para su diferenciación

CÁNCER

• Con mayor frecuencia, cáncer de pulmón, de mama o linfoma, pero es posible con cualquier tumor metastásico a la pleura
• De modo característico, causa dolor torácico sordo e intenso

EMBOLIA PULMONAR

• Derrame presente en cerca del 30%:
• Casi siempre exudativo; hemorrágico en < 50%
• La embolia pulmonar se sospecha cuando la disnea es desproporcionada respecto del tamaño del derrame

INFECCIÓN VIRAL

• El derrame suele ser pequeño con infiltrado parenquimatoso o sin él
• Predominan los signos sistémicos en lugar de los síntomas pulmonares

CIRUGÍA DE DERIVACIÓN DE LA ARTERIA CORONARIA

• Derrame izquierdo o mayor del lado izquierdo en el 73% de los casos; bilateral e igual en el 20%; derecho o mayor del lado derecho en el 7%

• 25% del hemitórax lleno con líquido a los 30 días después de la cirugía en el 10% de los pacientes

• Derrames hemorrágicos relacionados con la hemorragia posoperatoria que probablemente desaparecen
• Los derrames no hemorrágicos pueden recidivar; se desconoce la etiología pero es probable que tengan una base inmunitaria

TUBERCULOSIS

• Derrame generalmente unilateral y del mismo lado que los infiltrados parenquimatosos
• Derrame debido a una reacción de hipersensibilidad a la tuberculoproteína
• Cultivos positivos para tuberculosis del líquido pleural en < 20% de los casos

SARCOIDOSIS

• Derrame en el 1–2%
• Sarcoide extenso en el parénquima y con frecuencia sarcoide extratorácico
• Líquido pleural predominantemente linfocítico

UREMIA

• Derrame en cerca del 3% de los casos
• En > 50%, síntomas secundarios al derrame. Con mayor frecuencia fiebre (50%), dolor torácico (30%), tos (35%) y disnea (20%)
• ABSCESOS SUBFRÉNICOS
• Causa derrame subpulmonar "por simpatía"
• Los neutrófilos predominan en el líquido pleural
• pH y glucosa normales

INFECCIÓN POR HIV

• Muchos factores etiológicos posibles: neumonías (paraneumónico), que incluye neumonía por Pneumocystis jirovecii, otras infecciones oportunistas, tuberculosis y sarcoma de Kaposi pulmonar

ARTRITIS REUMATOIDEA

• Derrame típicamente en varones ancianos con nódulos reumatoideos y artritis deformante
• Debe diferenciarse del derrame paraneumónico

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

• El derrame es tal vez la primera manifestación del lupus eritematoso sistémico
• Frecuente en el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos
• Diagnóstico establecido por prueba serológicas en sangre, no en el líquido pleural

FÁRMACOS

• Muchos fármacos, sobre todo bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, IL-2 (para el tratamiento de cáncer de células renales y melanoma) y metisergida

SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

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