FORMATO DERECHO DE PETICION

Ciudad y Fecha: , _______________________

Señor

Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)

Ciudad

Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes, o llevar a cabo una cirugía, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la cirugía ______, etc), ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia.

En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión.

Recibiré contestación en la (dirección) ________________,

teléfono ____________

Firma:

Nombre _______________

Cédula de Ciudadanía Nro: __________________

Señores:

E.P.S SANTANDER

E. S. D

VIERGINA DE POMBO, mayor de edad y vecina de esta ciudad, identificado con la cédula de ciudadanía No. 93 176 762, expedida en Bogotá D.C, con domicilio en la ciudad de Bucaramanga, obrando en nombre propio, por medio del presente escrito, me permito elevar derecho de petición de conformidad con el artículo 23 de la constitución política y el artículo 5 y siguientes del código contencioso administrativo, con base en los siguientes:

HECHOS:

PRIMERO: Desde el 30 de noviembre de 2009 programo para una cirugía de columna

SEGUNDO: El médico tratante formulo un implante de disco intervertebral sintético americano, por ser este es adecuado para mi problema de columna

Con fundamento en los hechos anteriormente expuestos me permito elevar las siguientes:

PETICIONES

PRIMERO: Solicito de la manera más expedita, se me suministre disco intervertebral sintético americano

SEGUNDO: Dar respuesta al presente derecho de petición, en los términos de ley y en el lugar de notificación.

TERCERO: En caso de respuesta negativa, sustentar jurídicamente

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