Proceso De Atención De Enfermería

Introducción:

Como alumna de 3° año división “A” de la carrera de Enfermería del Instituto Superior de Especialidades Paramédicas de la Cruz Roja Argentina Filial Gral. Rodríguez, cursando en el segundo cuatrimestre del marco de la cátedra de Espacio de la Practica Profesionalizante III del año 2013.

A pedido de la profesora Lic. Viera Borges Perla, se realiza el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), basándose en las 14 necesidades de Virginia Henderson aplicando el método científico. Para poder proceder con este trabajo y realizar el PAE debí recurrir a las fuentes primarias (paciente) y fuentes secundarias (pariente del paciente o enfermera) para recolectar todos los datos que me fuesen suficientes.

El trabajo fue llevado a cabo en el Espacio de la Práctica, en el Hospital Interzonal de Agudos Vicente López y Planes, de la Provincia de Buenos Aires-Argentina, en el servicio de Neurocirugía.

En este trabajo se desarrollara el proceso de atención de enfermería para un paciente que presenta un diagnostico de aneurisma, priorizando las necesidades que presenta.

Presentación de caso:

El día 20 de septiembre de 2013 ingresa por guardia general del hospital interzonal de agudos Vicente López y planes de general Rodríguez de la provincia de buenos aires. Paciente masculino de 52 años de edad, acompañado por su madre, la cual refiere que su hijo “tiene fuertes dolores de cabeza y mareos”.

Se le toma los Controles de Signos vitales y estos dan los siguientes resultados.

T/A: 160/80 mm/Hg

Tº Ax.: 36º

F.R.: 20 ciclos por minuto

F.C.: 109 latidos por minuto

El medico solicita que se le realicen los siguientes estudios:

Rx

Tomografía Axial Computada

Laboratorio Completo

Sedimento Urinario

Una vez dados los resultados, el medico diagnóstica “aneurisma de aorta”. Decide internarlo en el Servicio de Neurocirugía.

El día 3 de octubre a las 16.00 has el paciente se encuentra ubicado en la cama nº 6 en posición semi-fowler. Se observa orientado en tiempo y espacio.

Al realizarle la medicación observe que el paciente tiene una cicatriz debido a la cirugía de aneurisma. Tiene faltante de piezas dentarias. En el miembro superior izquierdo, en antebrazo, cara interna, vena cefálica se puede ver acceso venoso periférico con solución fisiológica a 14 gotas por minuto. Tiene sonda vesical (S. Foley de dos vías) y utiliza pañal

El paciente refiere que siente hinchado en la zona de la cicatriz, debido a su operación.

Constantes vitales:

TA: 140/90 mm/Hg

T°: 36º C

F.C: 17 ciclos por minuto

F.R:109 latidos por minuto

Datos personales:

Nombre y apellido: NN

Edad: 52 años.

Sexo: masculino.

Localidad de residencia: Bolívar

Nacionalidad: Argentina

Lugar: Provincia de Buenos Aires.

Padre: no.

Madre: si.

Hermanos: 1 hermano (fallecido)

Estado civil: soltero.

Hijos: no.

Vive con: su madre.

Ocupación: arador de tierra

Obra social: no.

Jubilación y/o pensiona: no.

Nivel de instrucción: secundaria incompleta.

Antecedentes personales:

Asma: no.

Tabaquismo: si.

Drogas: no.

Alcoholismo: no.

Alergias: no.

Insuficiencia cardiaca: no.

Hipertensión: si.

Diabetes: no.

Otros: no.

Antecedentes familiares:

Asma: no.

Tabaquismo: no.

Drogas: no.

Alcoholismo: no.

Alergias: no.

Insuficiencia cardiaca: no.

Hipertensión: si (padre).

Diabetes: no.

Otros: fallecimiento de padre por ACV.

Aspecto psicosocial-económico:

El paciente refiere que vive con su madre, es soltero, no tiene hijos. Vive en la localidad de Piovano a unos 200 km de Bolívar. Él tenía un hermano que falleció hace 10 años atrás, ahogado.

Vive en una casa con un cuarto, baño y comedor. Posee electricidad, no tiene agua potable ni cloaca. La calle es de tierra.

Se dedica a trabajar en el campo, cosechando verdura.

Diagnostico medico:

“Aneurisma cerebral”.

Tratamiento médico:

_CSV (control de signos vitales) por turno.

_dieta hipo sódica.

_PHP: S.F (solución fisiológica) a 35 gotas por minuto.

_Ranitidina 150 mg. Cada 12 horas. (V.O)

_Enalapril 10 mg. Cada 12 horas (V.O)

_Amlodipina 10 mg. Por día (V.O)

_Klosidol 2 amp. En 500 ml. De S.F a 14 gotas por minuto. (EV)

_Heparina 5000 U.I cada 12 horas (S.C)

_Ácido fólico 1 comprimido por día (V.O)

_S. ferroso 1 comprimido por día (V.O)

_Carbamazepina 200 mg. Cada 12 horas (V.O)

_Becozym 1 amp. Por día (EV)

_Nimodipina 60 mg. Cada 4 horas (V.O)

Estudios realizados:

_TAC (tomografía axial computada).

_Laboratorio completo.

_RX.

_Sedimento urinario.

_No se obtuvo acceso a Historia Clínica.

Examen físico (céfalo-caudal):

Aspecto general: se observa orientado, con lenguaje coherente, tranquilo. De contextura delgada y piel trigueña.

Sexo: masculino

Cabeza: normo cefálico, proporcional al cuerpo, abundante cabellera, color negro con leve ondulación, no hay presencia de canas. Presenta cicatriz de 10 cm en hemisferio derecho debido

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