Reporte Accidente De Trabajo
Enviado por Briarmar • 5 de Noviembre de 2014 • 343 Palabras (2 Páginas) • 492 Visitas
DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS
SALUD OCUPACIONAL
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
INCIDENTE______ ACCIDENTE LEVE ______ ACCIDENTE GRAVE ______ FATAL______
INFORMACION DE LA UNIVERSIDAD:
RAZON SOCIAL: __FUNDACIÓN UNIVERSIDAD INCCA DE COLOMBIA_________________________________
NIT.:_____860011 285-1______________________________________________________________________________
ACTIVIDAD ECONOMICA: __EDUCACIÓN SUPERIOR__________________________________________________
DIRECCION: ____CARRERA 13 N° 24 -15________________________________________________________________
TELEFONO: ___4 44 20 00___________________________________________________________________________
CIUDAD: _____BOGOTÁ______________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE SALUD OCUPACIONAL: __MARIA ISMENIA BAUTISTA GOMEZ______________________
DATOS DEL TRABAJADOR:
APELLIDOS Y NOMBRES: _ ____________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO - EDAD: ____ ___________________________
SEXO: ___ _________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN CASA: __ ________________________________________________________
TELEFONOS: _________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD: ____________________________________
TIEMPO DE SERVICIO: ___ _________________________________________________________
TIPO DE VINCULACIÓN:___ _____________________________________________
CARGO: ___ ____________________________________________________________
FONDO DE PENSIONES: _______________________________________________________-
EPS:____ _______________________________________________________________________________
ARL: _____ _____________________________________________________________________________
OFICIO QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE: ___ ________________________________________________________
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: _________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE:
ANTERIORMENTE HABIA PRESENTADO ACCIDENTES DE TRABAJO: SI_____________NO_______________
FECHA DEL ACCIDENTE: _________________________________________________
HORA DEL ACCIDENTE: ________________________________________________________________________
DÍA DE LA SEMANA: ___ _________________________________________________________________
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: _____ _______________________
HORA DE INICIO DE LABOR ESE DÍA: ____ ___________________________________________________
EL OFICIO ERA PROPIO DE SU CARGO: ____ ________________________________________________________
DIRECCION DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: ___ ______________________________
SE INFORMO OPORTUNAMENTE EL ACCIDENTE: SI_____________NO________________
TIEMPO QUE TARDO EN RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA: _____ _________________________________
IPS DONDE RECIBIO LA ATENCION MÉDICA: __ _____________
PARTE DEL CUERPO AFECTADA: ___ _____________________________________________
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: ___ ____________________________________
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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