Arritmias Pediatricas

Cuidados de las arritmias en Pediatría

DEFINICIÓN DE ARRITMIA

Alteraciones del ritmo o alteraciones del sistema normal de conducción eléctrica del corazón. Cuando se produce una arritmia se ven afectados la frecuencia cardiaca y/o el ritmo o el lugar de formación del estímulo.

La prueba diagnóstica básica que permite el estudio de las arritmias es el ECG. Un ECG representa las distintas etapas de la estimulación eléctrica del corazón, pero además nos informa de las etapas de reposo y recuperación de la célula cardiaca.

El sistema normal de conducción eléctrica del corazón, se origina en un conjunto de células automáticas llamado nodo sinoauricular (NSA) o nodo sinusal, situado en la pared posterior de la AD (aurícula derecha), esto hace que se despolaricen las aurículas provocando su contracción. Esta estimulación auricular se registra en el ECG como una deflexión positiva llamada onda P.

Esta onda de despolarización llega hasta el nodo aurículoventricular (NAV) situado entre las aurículas y los ventrículos. El impulso eléctrico permanece aquí durante un corto periodo de tiempo, 1/10 seg. , esta pausa en la transmisión del impulso permite que la sangre pase de las aurículas a los ventrículos.

Posteriormente el estímulo pasa al NAV y al Haz de His por sus dos ramas, derecha e izquierda, iniciándose así la despolarización ventricular, la rama derecha despolariza el ventrículo derecho y la izquierda el ventrículo izquierdo, produciéndose la contracción ventricular. La despolarización ventricular aparece en el ECG como complejo QRS.

Tras el complejo QRS aparece una pausa que es el segmento ST y a continuación la onda T.

Esta onda T representa la repolarización de los ventrículos es decir la recuperación a la situación eléctrica inicial de las células miocárdicas para recibir un nuevo impulso y contraerse.

ZONAS DE DESPOLARIZACIÓN ZONAS DE REPOLARIZACIÓN

¿PORQUE SE PRODUCEN LAS ARRITMIAS?

Para comprender cómo se producen las arritmias es necesario hablar de dos conceptos que tienen que ver con el funcionamiento eléctrico del corazón: la automaticidad y la excitabilidad.

Automaticidad. Casi todo el tejido cardiaco es potencialmente capaz de iniciar un estímulo eléctrico bajo ciertas condiciones y transmitirlo a las células vecinas.

Esta capacidad de iniciar un impulso eléctrico depende de la existencia de una pendiente de despolarización diastólica espontánea que alcanza un potencial umbral y genera un potencial de acción.

En condiciones normales la pendiente diastólica de Nodo sinusal es la más rápida, alcanza antes el potencial umbral y genera un potencial de acción que transmite a otras células y origina así el ritmo sinusal normal.

Excitabilidad. Es la capacidad de las células cardiacas para responder a un estímulo procedente de las células automáticas.

Se genera un potencial de acción tras el que hay un periodo refractario absoluto a cualquier estímulo.

Le sigue un periodo refractario relativo, durante el cual los estímulos de gran magnitud pueden generar un potencial de acción, capaz de propagarse a células vecinas.

Le sigue la fase de recuperación en la que sólo los estímulos de magnitud umbral son capaces de generar un nuevo potencial de acción. En esta fase hay un corto periodo de tiempo llamado periodo supernormal en el que se puede generar un potencial de acción con estímulos inferiores al umbral.

Cualquier foco ectópico que actúe sobre el periodo refractario relativo o sobre el periodo supernormal, será capaz de generar un potencial de acción diferente al provocado por el ritmo sinusal.

Una regla general aceptable es que cuanto más inferior esté el foco ectópico, más “mortal” se vuelve la arritmia.

En el siguiente esquema vemos el sistema normal de conducción eléctrica del corazón, así cómo la morfología de un complejo que podremos verlo bien en el monitor o sobre el papel del ECG.

IDENTIFICACIÓN DEL RITMO SINUSAL

El análisis de la actividad eléctrica del corazón más completa se realiza con el ECG de 12 derivaciones, sin embargo cuando lo que se pretende es vigilar la aparición de arritmias la forma es a través de la monitorización continua o a través de la telemetría.

Cuando se trata de vigilar el ritmo de un niño ingresado en U.C.I o en cualquier unidad de cardiología la enfermera debe de identificar de manera precisa y rápida las alteraciones que pueda presentar el niño monitorizado, para asegurar una rápida actuación, y en muchos casos evitar una parada cardiorespiratoria.

¿Cómo identificar el ritmo sinusal en el monitor?

El monitor obtiene la FC a través de las ondas de mayor altura, es decir onda R del ECG. La FC debe estar en los límites normales para la edad del niño. Aunque en el post-operatorio más inmediato puede estar algo por encima de esos límites por el uso de catecolaminas iv. Siempre que haya FC > 200 l.p.m. tiene que hacer suponer un origen no sinusal del ritmo.

En el trazado del monitor aparece una onda P que siempre precede al complejo QRS. Sólo una onda P por cada complejo.

QRS estrecho y de morfología normal.

En la monitorización con tres electrodos, vemos las derivaciones I , II y III, dónde la onda P siempre es positiva, si están bien colocados los electrodos.

¿Cómo podemos optimizar el registro del monitor del paciente?

Seleccionando la derivación en la que mejor se visualice la onda P y la onda R.

Amplitud. Debemos escoger una amplitud suficiente para visualizar las ondas. No amplificar demasiado ya que si la onda T es demasiado amplia, el monitor puede confundirlas con las ondas R y dar lecturas de la FC erróneas.

Velocidad de barrido. La velocidad convencional es la de 25 mm/sg. A veces es conveniente aumentarla a 50 mm/sg para que aparezcan menos complejos por pantalla y de duración mayor y facilitar el estudio de las taquiarritmias.

Colocación de electrodos. Preparando convenientemente el lugar sobre el que vamos a colocar los electrodos, no ponerlos sobre zonas enrojecidas, de alergia o sobre heridas quirúrgicas, comprobando que los electrodos tengan suficiente gel conductor, cambiando electrodos cada 24-48 horas...

Alarmas. Activar las alarmas vitales siempre: Asistolia, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. La alarma de FC, según la edad del niño. Si estas alarmas las anulamos es como si no estuviera el niño monitorizado.

Artefactos. Los

...