Caso Clínico -Neumonia
Enviado por Priscila Lema • 11 de Diciembre de 2022 • Apuntes • 649 Palabras (3 Páginas) • 47 Visitas
ESTABLECIMIENTO | NOMBRE | APELLIDO | SEXO (M-F) | N° HOJA | N° HISTORIA CLINICA | |
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REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS | ||||||
1 EVOLUCION | 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN | |||||
FECHA (DIA/MES/AÑO) | HORA | NOTAS DE EVOLUCION | FARMACOTERAPIA E INDICACIONES | ADMINISTR. FÁRMACOS INSUMOS | ||
11/05/2022 | 8:00 | EVOLUCION AM Paciente masculino de 35 años de edad, con diagnóstico:
S: Paciente refiere haber disminuido la tos, dolor a nivel de costillas adelante y atrás, menciona escalofríos y sudoración nocturna acompañado de fatiga O: TA: 106/72mmHg FC:73 lpm FR: 32rpm Tº: 35,9 ºC SatO2: 89% con apoyo de O2 a 1 L/min FiO2: 24% Paciente consciente, orientado, afebril, álgico. Cabeza: normocefálico, mucosas orales semihúmedas Cuello: simétrico, adenomegalias no dolorosas a la palpación, dura. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdico hiperfonéticos, sin soplos. Pulmones: murmullo vesicular disminuido en el pulmón izquierdo, crepitantes en ambas bases pulmonares. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RHA normales Extremidades superiores e inferiores: simétricos, sin edemas, pulsos distales presentes. A: Paciente al momento presenta un cuadro clínico de fiebre, tos, sudoración nocturna, escalofríos y dolor torácico con mala evolución clínica, se realiza esquema de antibioticoterapia de amplio especto como tratamiento empírico. Se sospecha de tuberculosis, SARS COVID-19, EPOC y NAC, por lo que se pide exámenes complementarios (BH, Química sanguínea, gasometría, ADA, Rx de tórax y TC simple). Resultados de los exámenes complementarios del día 05/05/2022 LEU: 17,5; WBC: 17,59; NEU%: 84,3; Hb: 12,3; Hto: 37; TGO -ACT: 50,59. Gasometría: PO2: 49.8; pH: 7,4; Cl: 107.7; SatO2: 85%. Resultados de los exámenes complementarios del día 09/05/2022: Bioquímica clínica: Urea: 53,79 mg%; Glucosa 105.1 mg%; Creatinina 0,63 mg%. En Rx tórax se evidencio consolidado basal izquierdo en aumento. En TAC simple de tórax se evidencia bronquiectasia tubular basal posterior izquierdo /Neumopatía intersticial inflamatoria complicada derrame pleural, engrosamiento consolidado subpleural basal izquierdo. Se descarta TB al no presentar tos por más de 15 días, no hay pérdida de peso adicional se obtuvo resultados negativos para ADA. Así mismo, se descarta EPOC no tiene antecedente de tabaquismo o exposición al humo de cigarrillo, sin presencia de dificultad para respirar, al examen físico no se encontró sibilancias. Se excluye COVID-19 al no presentar dolor muscular, síntomas digestivos, anosmia mialgias o artralgias. Se descarta Bronquitis sin indicativo radiográfico de inflamación en el árbol bronquial, ausencia de fiebre, tos persistente. Se reevaluó esquema de antibioterapia debido a la evolución desfavorable del paciente. Se concluye el diagnóstico de NAC por presencia de cuadro típico de NAC, en la auscultación presencia de crepitantes en ambas bases pulmonares, Rx de tórax con infiltraciones y el resultado de los criterios: CURB con valoración de 1, SRIS con valoración de 1, SOFAq con valoración de 1. Además, presenta un cuadro clínico de derrame pleural se evidencia en el examen físico con murmullo vesicular disminuido por lo que se decide realizar una prueba de toracocentesis, con los siguientes resultados: Proteínas: 7.8g/dl Trasudados: el valor normal es similar a los valores en suero Exudados: es menor a 55mg/dl y la relación LP/S es < a 0.5 Amilasa 75,4 U/L normal por lo que se descarta el derrame secundario a pancreatitis, en el lupus eritematoso sistémico LDH 266.0 U/L De acuerdo con los criterios de light valoración LDH >200 U/L y la relación entre líquido pleural es menor a 0,5, indica es un derrame de tipo exudado el mismo que tiene como causa frecuente De neumonía, el cual se diferencia de trasudado a exudado por el criterio de Ligt valoración 1, por el valor de proteína de 7.8 g/dl, además que en el examen físico se identifica murmullo vesicular disminuido, este se confirma con una radiografía posteroanterior y lateral de tórax. |
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ESTABLECIMIENTO | NOMBRE | APELLIDO | SEXO (M-F) | N° HOJA | N° HISTORIA CLINICA | |
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