EXAMEN FISICO DE TORAX: AUSCULTACION

EXAMEN FISICO DE TORAX: AUSCULTACION.

La exploración del tórax aporta datos importantes sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Es importante recordar la proyección de los diferentes lóbulos sobre el tórax y no olvidar explorar regiones laterales.

HALLAZGOS NORMALES:

• Soplo o respiración laringotraqueal: también llamado respiración bronquica o soplo glótico. Turbulencia generada por el paso del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante de tonalidad elevada y audible en inspiración y espiración. Entre ambas fases se distingue una pausa, la espiración es más fuerte y más prolongada. Como se explora: colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello y en el dorso de la columna cervical. No se ausculta, normalmente, en las playas pulmonares.
• Murmullo vesicular (MV): se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared torácica.  Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos cuando el aire es aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración (relación con espiración 3:1 o 4:1). Auscultación en: cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, regiones axilares y en las infraescapulares.
• Respiración broncovesicular: representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón, del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Es de intensidad intermedia y su fase espiratoria, más larga e intensa que la del MV.

NOTA: Imagen de proyección superficial de lobulos pulmonares y distribución de ruidos normales pagina 572 argente.

HALLAZGOS ANORMALES:

Se dividen en tres categorías: 1). Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular. 2). Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios. 3). Ruidos agregados.

1). Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular:

Aumento: la causa del aumento del MV es la hiperventilación pulmonar. Ocurre en: el ejercicio o en la acidosis metabolica (respiración de Kussmaul). La hiperventilación supletoria es la exageración del murmullo vesicular del lado contrario al afectado, se presenta cuando un pulmón esta total o parcialmente excluido. Causas: atelectasia (colapso pumonar), derrame pleural masivo o neumotórax.

Disminución  o abolición: se puede deber a dos causas:

1. Alteraciones de la producción: el MV disminuye en intensidad si la entrada de aire en los alveolos se encuentra disminuida o suprimida (hipoventilacion alveolar). Ejemplos:

- atelectasia por obstrucción bronquial: existe un verdadero silencio auscultatorio, ya que los alveolos colapsados no se distienden y el soplo laringotraqueal no puede trasmitirse a la superficie torácica por obstrucción de la vía aérea. -enfisema pulmonar: se cree que se debe más a la alteración de la caja torácica (torax en tonel) que a una real disminución de la ventilación alveolar.

B. Alteraciones en la transmisión: ejemplos: obesidad marcada ( por interposición de panículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotórax (por interposición de liquido o aire).

  2). Reemplazo del Murmullo Vesicular por otros ruidos respiratorios:

• Soplo o respiración laringotraqueal: recordemos que normalmente se ausculta sobre la laringe o la tráquea. Pues en determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima pulmonar un sonido casi idéntico de tonalidad más alta (soplo tubarico). Para que suceda deben darse las condiciones que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de los tubos aéreos, como las siguientes:

• La condensación debe alcanzar la superficie del pulmón o estar próxima a ella.
• Tiene que tener cierto volumen.
• La vía aérea debe estar permeable (de lo contrario se transformara en atelectasia y se producirá silencio auscultatorio).

Ejemplo característico: condensación pulmonar (neumonía), en la cual la ocupación alveolar por secreciones (hepatización) torna al tejido compacto y, por lo tanto, más apto para transmitir el sonido.

• Soplo Pleural: es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubarico pero menos intenso, espiratorio y con tonalidad de “e”. se ausculta por encima del nivel del liquido.
• Soplo cavernoso o cavitado: se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacia de secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado. Y Soplo anfórico: se ausculta en el neumotórax. Ruido análogo al que se produce soplando en una botella o en una jarra.  NOTA: Ambos de son de auscultación poco frecuente.

3). Ruidos Agregados: también llamado adventicios, no se auscultan en condiciones fisiológicas, y son expresión de patología de las estructuras del pulmón o de las pleuras. Pueden dividirse en tres grandes grupos: A. Sibilancias y Roncus; B. Estertores; C. Frote Pleural.

A. Sibilancias y Roncus:

Se les llama también: wheezes, estertores secos o continuos. ¿Qué son?: sonidos musicales continuos asociados con obstruccion bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Característicos del asma y de la bronquitis crónica. ¿a que se deben?: a vibración de las de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estechadas y NO a la resonancia del aire dentro de ellas como en un tubo de órgano. Los de tono más alto indican: mayor obstrucción y mayor tensión de la pared que vibra y NO el tamaño del bronquio que los genera. Se auscultan: predominantemente en la espiración (debido a que durante esta fase la via aérea se estrecha hasta alcanzar el punto crítico en el que comienza a generarse el sonido), pero pueden oírse en ambas fases respiratorias.

Sibilancias (similar a un silbido), son los ruidos de tonalidad más alta o aguda. Las sibilancias multiples, diseminadas en ambos campos pulmonares y de distintas tonalidades (sibilancias polifónicas) son típicas en la crisis de asma bronquial.  Una sibilancia aislada  (monofónica o fija) puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño.

Roncus (similares al ronquido de un hombre que duerme), son los ruidos de tonalidad baja o grave.

Cornaje: es una variedad de roncus. Es intenso de tonalidad áspera y audible a distancia. Se percibe en ambas fases respiratorias e indica una estenosis laríngea o traqueal.

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