Examen Fisico Pediatrico

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Dr. Carlos Jiménez Herrera

HISTORIA CLINICA

1. Ficha de identificación: Es el lugar donde se anota el nombre claro del paciente, si tuviera algún número de identificación, la fecha de admisión, la fecha de nacimiento, la edad exacta, el sexo, la procedencia, el grupo racial, la relación del informante con el niño (se depende de la capacidad de observación de un tercero) y el grado de confiabilidad del informante ya que como se depende de un tercero muchas veces la información no es objetiva, así como también es muy importante cuando se tienen niños con sospecha de abuso o agresión ya que la información tiende a ser manipulada.

2. Motivo de Consulta: ¿Por qué viene a consultar? Diarrea, fiebre, vómitos, entre otros.

3. Padecimiento Actual: Anotar en orden cronológico los detalles y la evolución de los síntomas desde que aparecieron hasta el momento en que el paciente se presenta, primero se da la oportunidad a los padres de relatar en sus propias palabras la evolución y luego se realizan preguntas dirigidas pis, asma bronquial, ara complementar la historia.

4. Antecedentes patológicos familiares: Se debe hacer énfasis en enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus; patologías alérgicas como dermatitis atópicas, rinitis, asma bronquial; patología genéticas; patologías neurológicas como epilepsia, migraña, retardo mental; hepatopatías como Wilson; nefropatías como insuficiencia renal crónica, enfermedad de Alport, nefritis, síndrome nefrotico; patología de tipo neoplasico. También es importante dar la oportunidad al informante de alguna otra enfermedad de la que no se haya preguntado como por ejemplo de tipo metabólica.

5. Antecedentes personales no patológicos: Conocer las características de la vivienda, disposición de excretas (cloaca, tanque séptico, aire libre), si se tiene agua potable, la fuente de agua (si es pozo, AyA, acueducto municipal), presencia de animales en el hogar (es importante saber el tipo y que contacto se tiene con los animales), grado de contaminación ambiental.

6. Antecedentes personales patológicos: Listado de enfermedades sufridas por el paciente desde su nacimiento hasta el momento de la entrevista. Dando énfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunológico, como por ejemplo cuando se presenta un paciente con infecciones de oído a repetición, diarreas recurrentes, bronconeumonías en más de un episodio, entre otras es importante descartar algún tipo de inmunodeficiencia primaria.

7. Historia prenatal: Edad de la madre en el momento del embarazo, si ha tenido embarazos anteriores, como fue el curo del embarazo (Enfermedades, alguna infección, amenaza de parto prematuro, glicemias, contacto con animales, patologías propias del mismo), si hubo consumo de medicamentos o exposición a Rayos X, ganancia de peso de la madre durante el embarazo y finalmente grupo sanguíneo de la madre.

8. Historia del Parto: Duración del embarazo y de la labor de parto como tal. Es importante conocer el tipo de parto, si fue un parto espontaneo, si fue conducido (aun cuando arranca espontáneamente la labor de parto no es suficiente para sacar el niño en un tiempo determinado por lo que se termina ayudando con algún suero) o inducido (mujer que teniendo fecha de labor de parto no muestra ningún tipo de actividad por lo que se pone algún tipo de solución con una sustancia inductora de contractilidad uterina), así como también si al final sale espontáneamente o se tiene que utilizar algún tipo de fórceps o finalmente se da parto por cesárea (se debe indicar la causa de la cesárea como por ejemplo sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, cesárea anterior, compromiso del estado de conciencia en la madre, etc.).

Medidas antropométricas del niño al nacer (talla, peso, perímetro cefálico) y la clasificación de Apgar al nacer (se toma al minuto y a los cinco minutos del niño al nacer, es de 0 a 10 y toma en cuenta entre otros parámetros salud, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, reflejos del niño, vigorosidad del llanto).

9. Historia neonatal: Padecimientos sufridos durante este período.

10. Historia de alimentación: Se debe hacer énfasis en lactancia Materna y cuanto tiempo se dio, o si se tuvo que suplementar con alguna fórmula, o leche de vaca o soya a qué edad se dio. Es importante conocer a qué edad se inicio la ablactación (introducción del alimento sólido) y cuáles eran los tiempos y tipos de comida. Así como también si fue necesario el suplemento de Hierro o algún tipo de vitamina (en qué edad y por cuanto tiempo).

11. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Se debe anotar la edad, y que tipo de cirugía o trauma y si necesito algún tipo de manejo especial.

12. Historia del crecimiento y desarrollo: Se debe consignar las diferencias que ambas tienen. Crecimiento que es el progreso antropométrico (Comparar a través de una grafica los parámetros de peso / Talla y circunferencia cefálica en las diferentes evaluaciones) del niño y desarrollo que es la maduración de los diferentes componentes del sistema nervioso, que se van a manifestar a través de los movimientos motores gruesos, finos, lenguaje y comunicación. Esto es importante porque nos va a permitir ver cuál es la evolución del niño.

Normalmente el niño en lo que se refiere a longitud aumenta alrededor de 3cm por mes en el primer trimestre, en el segundo trimestre 2cm por mes, para el segundo semestre crece alrededor de 1cm por mes. El perímetro cefálico al nacer es entre 32-35cm y luego crece 2cm por mes en el primer trimestre, 1cm por mes al segundo trimestre y 0,5cm en los mismos periodos de tiempo respectivamente. El peso es aproximadamente 750gramos por mes en el primer trimestre, 500gramos por mes en el segundo trimestre y aproximadamente 250 gramos por mes en el segundo semestre.

La etapas de desarrollo en el carnet del niño la madre puede poner las edades en que sonríe, vocaliza, control de la cabeza, control de la mano, rueda (darse vuelta alrededor 4meses), se queda sentado, gatea, prehensión, se empuja hacia arriba, camina con soporte, se para solo, camina solo, edad de salida del primer diente, cuándo habló por primera vez, cuándo y cómo se obtuvo el control en la defecación y en la micción. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra actualmente, así como progreso, fracaso o éxito (para así descartar algún grado de retraso mental o falta de estimulo en la casa).

13. Inmunizaciones:

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