Paciente adulto
Enviado por • 21 de Octubre de 2014 • 1.843 Palabras (8 Páginas) • 729 Visitas
2° MOTIVO DE CONSULTA: (FECHA, HORA,LUGAR,¿CON QUIÉN? SIGNOS Y SÍNTOMAS.)
Paciente adulto mayor 65 años, con antecedentes mórbidos Acalasia y Hta en tto, ingresa a urgencia con dolor abdominal ya que durante procedimiento endoscópico de dilatación con balón, sufre desgarro de mucosa y desgarro de esófago el cual fue confirmado por Tac de tórax por la presencia de aire en mediastino, siendo evaluada por cirujano de turno quien decide intervenir realizando una esofagostomia y yeyunostomia con posterior ingreso a Uci el cual permanece 15 días con ventilación mecánica, posteriormente es trasladada a la unidad de cirugía mujer quien se mantiene con esofagsotmia y yeyunostomia ambas permeables, actualmente se encuentra estable y a la espera de traslado a Santiago, lleva 59 días hospitalizada
3° ANTECEDENTES PERSONALES:
• MORBIDOS: Hta. Acalasia
• QUIRÚRGICOS: Cesárea + esterilización
• ALÉRGICOS: No refiere
• FAMILIARES: Hermano Hta
• HABITOS TOXICOS: No refiere
4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)
Abdomen agudo
Obs. Perforación esofágica
5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Perforación Esofágica Iatrogenia
Acalasia
Hta.
6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:
FECHA: 14-10-2014 HORA: 10:25
Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable, al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 95% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco Izquierdo yeyunostomia permeable con nutrición enteral con Osmolite 2000cc, diuresis (+) deposiciones (+) refiere estar con diarrea desde hoy en la mañana
FECHA: 15-10-2014 HORA: 09:15
Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable y cooperadora , al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 96% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco izquierdo yeyunostomia permeable, diuresis (+) deposiciones (+) refiere que desde ayer sigue con diarrea y manifiesta ansiedad ya que no quiere recibir ningún tratamiento que sea inyectable por miedo a la punción
REPOSO Relativo
RÉGIMEN Osmolite por yeyunostomia 2.000 cc
MEDICAMENTOS Y EXÁMENES Ciprofloxacino, Heparina, Ranitidina, Sertralina, Loperamida,
7° INDICACIONES ACTUALES:
8° SIGNOS VITALES: (DESDE SU INGRESO A LA INSTITUCIÓN.)
HORARIO AM/PM FECHA DÍA-MES-AÑO PRESIÓN ARTERIAL mmHg FRECUENCIA CARDIACA. p.p.m TEMPERATURA. °C FRECUENCIA RESPIRATORIA. r.p.m
9:30 * 14-10-2014 116/74 90x´ 36,8 19x´
8:45 * 15-10-2014 127/70 88x´ 36,4 18x´
* Colocar un( *) en la fila correspondiente al control realizado por Usted como aprendiz.
9° ESTADO DE CONCIENCIA: Consiente, lucida, orientada en tiempo y espacio
10° VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
PESO: 62 Kilos TALLA: 1,52 mts IMC: 26,8
11° ESCALA DE VALORACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS:
• ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA(J.H.DOWNTON,1993): 01 punto
• ESCALA DE MEDICIÓN DE RIESGO DE DESARROLLAR UPP”EMINA”: 04 punto mediano riesgo
• ESCALA ANÁLOGA VISUAL(EVA): No refiere
12° EXAMEN FÍSICO:
UBICACIÓN ANATÓMICA OBSERVACIÓN
CABEZA: Normocraneo, cuello cabelludo sin lesiones.
Buena higiene.
CABELLO: Buena cantidad, textura grasa, color cano y distribución
normal.
OJOS: Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas.
NARIZ: Tabique nasal indemne, no se observan desviaciones, mucosa
nasal indemne, sin presencia de secreciones, buena higiene
BOCA: Labios, lengua y mucosa hidratados con buen movimiento, encías
indemnes, piezas dentales incompletas, paladar sin
alteraciones. buena higiene
OÍDOS: Agudeza auditiva normal, pabellón auricular indemne, sin
secreciones, buena higiene.
CUELLO: Movilidad y simetría normal, pulso carotideo presente,
en zona Izq.se observa esofagostomia permeable
Buena higiene
TORAX: Simétrico, buena higiene
COLUMNA: Alineada, sin presencia de lesiones evidentes.
ABDOMEN: Blando, deprecible , indoloro a la palpación, cicatriz en
Zona epigastrio y mesogastrio derivado de Acto quirugico,
En Flanco Izq. Presenta yeyunostomia permeable con
Nutrición parenteral “ osmolite”
GENITALES: Tapados, no se examina
Diuresis (+)
Deposiciones (+) Liquidas
EXTREMIDADES:
• SUPERIOR DERECHA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento
normal a la actividad. Sin lesiones. No presenta VVP
• SUPERIOR IZQUIERDA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento
normal a la actividad, No presenta VVP
• INFERIOR DERECHA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena
movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.
• INFERIOR IZQUIERDA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena
movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.
13° ACTIVIDADES VITALES:
ACTIVIDADES VITALES RUTINAS USUALES: LO QUE PUEDE O NO PUEDE HACER DE MANERA INDEPENDIENTE EL LACIENTE.
MECANISMOS DE DEFENSAS PREVIOS.
Alimentación y bebida Paciente adulto de 68 años de edad, no puede alimentarse por boca, debe ser por medio de Yeyunostomia
Mantenimiento de un ambiente seguro Paciente adulto mayor lleva 59 días de hospitalización por perforación de esófago, presenta antecedentes mórbidos Hta, Acalasia, en su estadia sufre IIH Klesbsiella oxytoca y Citrobacter Diversus
Eliminación Paciente presenta alteraciones en la eliminación:
Deposiciones (+) liquidas
Diuresis (+),
Respiración Frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por
minuto saturando 95%
Control de la temperatura Paciente se encuentra afebril (t° 36,8°C.), piel y mucosas hidratadas.
Sueño Paciente no refiere dificultades para conciliar el sueño.
Movilización Paciente puede desplazarse sin ayuda.
Comunicación Paciente cooperadora, dispuesta a conversar y expresar sus sentimientos manifiesta su descontento con médico que realizo endoscopia, y se encuentra a la espera del traslado a Stgo, pero antes no antes de 90 dias
Trabajo y ocio Paciente refiere aburrimiento y deseos de irse a casa
Limpieza y vestuario Paciente puede mantener su higiene y puede vestirse por sí sola.
Expresión de la sexualidad Se encuentra en proceso de cambios físico-emocionales
Muerte Paciente se encuentra en etapa final de la vida.
14° PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Diarrea R/C malabsorción del intestino M/P verbalización de paciente y heces acuosas frecuentes 6 veces al dia
OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS
Reducción de la frecuencia de la defecación y recuperar su consistencia normal en 2 dias Lavado de Manos
Observar y registrar la frecuencia y características y cantidad de las heces
Descartar IIH Clostridium difficile
Modificar el volumen de nutrición enteral
Cambiar tipo de alimentación enteral
Tratamiento farmacológico según indicación médica Viadil
Control signos vitales
Administrar líquidos y electrolitos según indicación medica
Balance Hidrico (Control ingresos y egresos)
Verificar fecha de vencimiento de la alimentación y temperatura correcta y paciente correcto
Verificar horarios de la administración de la alimentación enteral
Lavado de manos y registrar Se cumple en bajar a 2 veces por día y llegar a la deposición normal solida Ayuda a diferenciar la enfermedad individual y valorar la gravedad del episodio
Verificar si tolera menor cantidad en el mismo tiempo
Supervisar la tolerancia al cambio de alimentación por S. Yeyunostomia
Disminuir actividad antipasmodica
Reemplazar alimentación por suero IV con electrolitos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C hospitalización prolongada M/P verbalización y facie de la paciente.
OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS
La paciente lograra disminuir su ansiedad durante la estadía en el servicio Lavado de manos
Escuchar con atención las preocupaciones del paciente.
Crear un ambiente que facilite la comunicación entre profesional-usuario.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Establecer actividades encaminadas a la reducción de tensiones
Permitir visitas de familiares, amigos.
Enseñar ejercicios de respiración profunda, como técnica de relajación.
Lavado de manos y registrar Se logró disminuir ansiedad notificando a la paciente porque su estadía debe ser prolongada Escucha activa, importante saber escuchar.
Ser empático ayuda a crear un ambiente de confianza y saber de sus necesidades.
Proporcionar información y resolver dudas respecto a su diagnóstico, disminuirá la ansiedad ante lo desconocido.
Distracciones Ej: música, lectura libro o revistas.
Lograr que no se sienta aislada, retraída y se exprese.
Ayuda a disminuir la ansiedad y en los momentos de angustia.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Infección r/c bacteria en torrente sanguíneo m/p hemocultivo con Klebsiella Oxytoca y Citrobacter Diversus
OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS
Lograr disminuir el grado de infección en 07 días de hospitalización Lavado de manos
Hemocultivo para identificar bacterias
Aislamiento de contacto y precauciones
Tratamiento farmacológico según indicación medica
Control signos vitales énfasis en temperatura c/4 hrs
Antipiréticos en SOS
Hemocultivo contra 1era muestra
Verificar si el tto atb se mantiene o de debe cambiar según los resultados del antibiograma
Lavado de manos y registrar
Se logró minimizar infección en los plazos establecidos durante la hospitalización Una vez identificada la bacteria aplicar antibióticos sensibles para eliminar flora bacterina, y contra la segunda muestra verificar si siguen sensibles o ya son resistente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección R/C discontinuidad de la piel por presencia de sondas yeyunostomia y esofagostomia
OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN FUNDAMENTOS
Disminuir el riesgo de infección en sitio de ambas sondas Lavado de manos
Aplicar técnica aséptica al momento de realizar curaciones
Evitar la manipulación por personal no calificado
Control Signo vitales con énfasis en Temperatura
Verificar el contenido de la sonda esofágica medir y verificar características del drenado
Controlar la permeabilidad y sitio de punción
Controlar características de la piel y alrededor , calor local de la pie, enrojecimiento
Lavado de manos y registrar
Se disminuyó el riesgo de infección aplicando técnicas asépticas y educando al paciente Entregar información al paciente de los cuidados que se deben tener al manipular ambas sondas y como evitar infecciones
15° ANEXOS:
NOMBRE DEL EXAMEN VALOR NORMAL (UNIDAD) VALOR ALTERADO (UNIDAD) FUNDAMENTO O SIGNIFICADO VOCABULARIO TÉCNICO
antibiograma Klesbsiella oxytoca
Citrobacter diversus Abundante desarrollo
Escaso desarrollo Positivo
positivo
PCR 0 – 50 mg/L 214 mg/L Sobre los valores normales Inflamación
Glicemia 70-110 mg/dL 222 mg/dL Sobre los valores normales
Fosfatasa alcalina 35 – 105 Ui/L 155 Ui/L Sobre los valores normales
• HOJA DE EXAMENES: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• HOJA DE FARMACOS Y MEDICAMENTOS: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
VÍA
DOSIS
HORARIO
ACCIÓN
CONTRAINDICACIÓN
Ciprofloxacino VO x YY 500mg C/12 hrs Antibiótico del grupo fluorquinolonas efecto bactericida de amplio espectro Hipersensibilidad, nausea, diarrea, vomito, molestias abdominales
Ranitidina VO x YY 300mg C/12 hrs Inhibe la secreción de ácido gástrico
Heparina SC 5000U C/12 hrs Anticoagulantes, que inhiben parcialmente el proceso normal de la coagulación de la sangre. Hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico, Trombocitopenia inducida por heparina o antecedentes.
Sertralina VO x YY 50 mg C/12 hrs antidepresivo Somnolencia, insomnio, cefaleas, temblores, nauseas, vómitos y diarrea
Loperamida VO x YY 4 mg C/8 hrs Antidiarreicos Hipersensibilidad, constipación crónica, obstrucción intestinal y embarazo
Viadil S ringer 250mL EV 3 Gr C/8 hrs Antipasmodicos Hipersensibilidad al metamizol,
...