Formato historia clinica
Enviado por angie.marti.1409 • 14 de Octubre de 2019 • Reseñas • 2.187 Palabras (9 Páginas) • 250 Visitas
HISTORIA CLÍNICA |
Fecha de elaboración:
DD | MM | AA |
2017 |
[pic 1]
Hora de elaboración:
DATOS DE IDENTIDAD |
1er Apellido: | 2do. Apellido: | Nombres: |
Sexo: M F
[pic 2][pic 3]
Fecha de nacimiento: | Edad: | ESTADO CIVIL | |||||
CA | SO | UL | SE | MS | V |
[pic 4]
DIRECCIÓN DOMICILIO:
Ciudad: | Localidad: | Barrio: | Teléfono fijo / Móvil | |
[pic 5]
OCUPACIÓN:[pic 6]
NOMBRE DEL ACUDIENTE:
Parentesco del acudiente: | Teléfono: N/A |
[pic 7][pic 8]
Psicólogo /terapeuta responsable: |
N/A |
Pregrado: Postgrado:
[pic 9]
Supervisor:
REMISIÓN
Terapeuta que hace la remisión | |
Fecha | |
Remitido | |
Contexto general de remisión: Motivo de consulta, ¿Quien sugirió la ayuda?, ¿por qué esta consultando?, ¿Por qué consulta en esta institución? | |
Anotaciones relevantes para el abordaje del caso: (A quien se la consultado, eventos relacionado con las situación de la consulta, atención anterior en la IPS) | |
Comprensión clínica del entrevistador: (De la demanda, del motivo de consulta y del contexto relacional), para definir un contexto de consultoría o psicoterapia. | |
Observaciones. |
MOTIVO DE CONSULTA |
Versiones actuales del sistema consultante:
Poner quien dice que/ remisión y voces evocadas. |
CARACTERÍSTICAS DE LOS CONSULTANTES |
Familiograma vincular: (Este Familiograma debe estar relacionado a la historia familiar y del contexto relacional).
Nombre y Apellido | Rol en la familia | Edad | Estudios | Ocupación | Estado Civil | Lugar de nacimiento |
CONSULTANTE | ||||||
Características sociodemográficas de los miembros de la familia significativos para la comprensión del caso: (Colocar un * al lado de los datos del consultante).
ROL: | Rol familiar (madre, padre, cuidador, etc.) |
ESTUDIOS: | MNE.: Menor no escolar / AN.: Analfabeta / PREESC: Pré-escolar / PR.: Primarios / SEC.IN.: Secundaria Incompleta / SEC. COM.: Secundaria Completa / UNI. IN.: Universitarios Intermedios o Incompletos / UNI. COM.: Universitarios Completos |
OCUPACIÓN: | HOGAR / EMP. EST.: Empleado Estable / EMP. INES.: Empleado Inestable (sin contrato). TRA. IND: Trabajador Independiente / ESTUD.: Estudiante / JUB.: Jubilado o Retirado |
ESTADO CIVIL: | Soltero, casado, viudo / SEP.: Separado / UL.: Unión Libre / MS.: Madre Soltera |
LUGAR DE NACIMIENTO | Anotar nombre de la ciudad, si es capital o departamento, si nació en municipio o en zona rural; o del país, si es extranjero. |
Seleccione | ||
Expectativas consultante | Evaluación y reporte | |
Solución de problema específico | ||
Toma de decisiones | ||
Aumentar los niveles de bienestar | ||
Orientación y apoyo | ||
Autoconocimiento | ||
Seguimiento académico estudiantes USTA | ||
Otro | ||
Composición familiar | Familia nuclear simple | |
Familia nuclear biparental | ||
Familia nuclear monoparental | ||
Familia extensa biparental | ||
Familia extensa monoparental | ||
Familia reconstituida | ||
Familia adoptiva | ||
Familia en protección | ||
Sin familia | ||
Otra | ||
Paciente identificado o subsistema | Pareja | |
Niño/a | ||
Joven | ||
Adulto | ||
Persona mayor |
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