Diabetes Patologia

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Diabetes mellitus es un síndrome caracterizado por la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, bien por falta de secreción de insulina, o por disminución de la sensibilidad de los tejidos de esta hormona. Existen dos grandes tipos de diabetes mellitus:

Diabetes de tipo 1, también denominada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) se debe a la falta de secreción de insulina.

Diabetes de tipo 2, también denominada diabetes mellitus insulinoindependiente (DMNID).

El metabolismo de todos los principios inmediatos se altera en ambos tipos de diabetes mellitus. El efecto esencial de la ausencia de insulina o de la resistencia a la misma sobre el metabolismo de la glucosa consiste en que las células, con excepción de las del encéfalo, no absorben ni utilizan de modo eficiente la glucosa. El resultado es el incremento de la glucemia, un descenso progresivo de la utilización celular de glucosa y un aumento de la utilización de las grasas y las proteínas.

La diabetes mellitus de tipo 2 es un trastorno heterogéneo caracterizado por una menor sensibilidad de los tejidos a la insulina y una anomalía en la secreción de esta hormona.

La hiperglucemia de la diabetes mellitus tipo 2 no se debe a la destrucción de las células β, sino más bien a la imposibilidad de estas para cubrir la mayor demanda orgánica de insulina.

La diabetes de tipo 2 es mucho más frecuente que la tipo 1 y representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes mellitus. En la mayoría de los pacientes, se manifiesta después de los 30 años, sobre todo entre los 50 y 60 años, y se desarrolla de manera gradual, por lo que ah recibido el nombre de diabetes de aparición en el adulto. Hace poco se ah descrito un aumento de la diabetes tipo 2 entre adultos más jóvenes y adolescentes, esta tendencia obedece a la creciente prevalencia de obesidad, el factor de riesgo más importante para la diabetes tipo 2, tanto en niños como en adultos.

Casi el 10% de las personas mayores de 65 años sufre este tipo de diabetes, y el 80% de aquellos que sufren diabetes de tipo 2 presenta sobrepeso. Este tipo de diabetes prevalece entre los grupos étnicos minoritarios de estados unidos, es decir, negros, hispanos, asiático y norteamericanos nativos.

El 60% de los pacientes tiene el padre, la madre o un hermano aquejados de la enfermedad. La adopción de un estilo de vida más opulento por parte de algunas poblaciones, ah motivado que la diabetes tipo 2 afecte del 30 a 50% de la población.

12

FISIOPATOLOGÍA

La concentración extracelular de la glucosa de una persona sana se mantiene, después de comer y en ayunas, dentro de limites rigurosos. Este control tan rígido esta mediado por las acciones antagónicas de la insulina y el glucagón. Cuando se ingiere una comida rica en hidratos de carbono, la absorción intestinal de glucosa eleva a glucemia, que estimula la secreción de insulina por las células β del páncreas y aumenta la captación posterior de glucosa –mediada por la insulina- en el musculo esquelético y el tejido adiposo. Al mismo tiempo la insulina suprime la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogenesis, potenciar la síntesis de glucógeno, bloquear los efectos del glucagón sobre el hígado y antagonizar la liberación pancreática de glucagón.

las personas con diabetes mellituus de tipo 2 presentan una liberación anómala de insulina, por pare de las células β, en respuesta ala estimulación glucosada, defecto que puede parecer en las primeras fases de la enfermedad. La hiperglucemia leve o moderada altera el punto de acoplamiento entre los valores de glucosa y la secreción de insulina a través de un proceso denominado toxicidad dela glucosa. Esta anomalía funcional resulta especifica para la glucosa, puesto que las células β conservan la capacidad de responder a otros secretagogos, como los aminoácidos. La función de la célula β también se puede afectar por la elevación crónica de los ácidos grasos en el plasma que se da entre las personas obesas.

En los islotes de langerhans de muchos pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, pero no en todos, se observan diversas lesiones microscópicas. A diferencia de la diabetes mellitus de tipo 1, en la de tipo 2 no se aprecia un descenso sistemático del numero de estas células β y no se han descrito lesiones morfológicas de estas células.

13

La diabetes mellitus tipo 2 se debe a una interrelación compleja entre la resistencia subyacente de los tejidos metabólicos efectores (hígado, musculo esquelético y tejido adiposo) a la acción de la insulina y el descenso en la secreción insulinica estimulada por la glucosa, que no puede compensar la mayor demanda de insulina. La evolución hacia la diabetes manifiesta de la población vulnerable se da, sobre todo, entre las personas que tienen estos dos efectos:

Masa visceral expandida

Î

Movilización de ácidos grasos libres

↓adiponectina

Î citocinas /otras proteínas

Musculo esquelético

Hígado

RESISTENCIA A LA INSULINA

Defectos del receptor y posreceptor

Páncreas

En la obesidad de la mitad superior del tronco, la masa adiposa visceral expandida elabora varios factores que contribuyen a la resistencia de los tejidos a la insulina. Así aumentan, entre otros, los ácidos grasos libres (no esterificados) circulantes, y otras citocinas y proteínas que inhiben la acción de la insulina y disminuyen los factores que aumentan la señalización de la insulina, como la adiponectina. Estos cambios determinan un bloqueo en la acción de la insulina sobre el hígado y el musculo esquelético, tanto por lo que al receptor de insulina se refiere como respecto a los lugares de señalización posteriores, con lo que la insulina deja de suprimir la producción hepática de glucosa y fomentar la captación de la misma por el musculo. La hiperglucemia resultante suele contrarrestarse por la mayor secreción de insulina desde las células β del páncreas. la combinación de resistencia a la acción de la insulina y de la alteración genética de la respuesta de la célula β a la hiperglucemia explica la hiperglucemia y la consiguiente diabetes mellitus tipo 2.

14

El desarrollo de la diabetes de tipo 2 suele ir precedido de obesidad, resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Al contrario de la diabetes tipo 1, la de tipo 2 se asocia a un aumento de la concentración plasmática de insulina (hiperinsulinemia), que es la respuesta compensadora de las células beta del páncreas a la disminución de la sensibilidad de los tejidos efectores a los efectos metabólicos de la insulina, fenómeno conocido como resistencia a la insulina. La reducción de la sensibilidad de insulina altera la utilización y almacenamiento de los hidratos de carbono, eleva la glucemia e induce un incremento compensador de la secreción de insulina. La resistencia a la insulina es la causa más importante del incremento a la glucemia y predispone al desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2.

Algunas causas de la resistencia a la insulina:

• Obesidad/ sobrepeso (sobre todo exceso de la adiposidad visceral)

• Exceso de glucocorticoides (síndrome de cushing o tratamiento con esteroides)

• Exceso de hormona del crecimiento (acromegalia)

• Poliquistosis ovárica

• Lipodistrofia (adquirida o genética, asociada a acumulación de lípidos e el hígado)

• Anticuerpos frente al receptor de insulina

• Mutaciones del receptor de insulina

• Mutaciones que producen obesidad genética (receptor de melancortina)

• Hemocromatosis (enfermedad hereditaria que produce acumulación del hierro en los tejidos)

Cuando la resistencia a la insulina es prolongada y grave, ni siquiera las concentraciones elevadas de insulina bastan para mantener una regulación normal de la glucemia.

Cuando la diabetes del tipo 2 progresa, las células beta del páncreas se agotan o están dañadas y son incapaces de producir insulina suficiente para evitar una hiperglucemia mas grave, sobre todo cuando el paciente consume comidas ricas en carbohidratos. El páncreas deja de secretar gradualmente las grandes cantidades de insulina necesarias o resulta dañado por factores asociados con la acumulación de lípidos en el páncreas, y así aparece la diabetes plenamente desarrollada.

15

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La concentración sanguínea de glucosa aumenta muchísimo en la diabetes mellitus. La falta de insulina reduce la eficacia de la utilización periférica de la glucosa y aumenta la producción de esta, con lo que los valores plasmáticos ascienden entre 300 y 1200 mg/100 ml.

El aumento de la glucemia produce perdida de glucosa por la orina. La elevación de la glucemia hace que se filtre mas glucosa al túbulo renal de la que puede reabsorberse; el exceso de glucosa se elimina con la orina. Así sucede, de ordinario, cuando la glucemia asciende por encima de 180 mg/100 ml, valor conocido como umbral sanguíneo para la aparición de glucosa en la orina. Cuando la glucemia se eleva hasta 300 a 500 mg/100 ml, valores habituales en las personas con diabetes grave no tratada, no es raro que pierdan 100 g o mas de glucosa todos los días por la orina.

El aumento de la glucemia provoca deshidratación. Las cifras muy elevadas de glucemia (a veces llegan a ser de hasta 8 a 10 veces superiores a sus valores normales en los enfermos con diabetes grave no tratada) pueden provocar una deshidratación celular grave en todo el cuerpo. Esto sucede en parte porque la glucosa no difunde con facilidad a través de los poros de la membrana celular y, en parte, porque el incremento de la presión osmótica del liquido extracelular provoca la salida de agua desde la célula.

Además del efecto deshidratador celular directo del exceso de glucosa, la perdida de glucosa por la orina induce una diuresis osmótica. Esto significa que el efecto osmótico de la glucosa en el túbulo renal reduce mucho la reabsorción tubular de liquido. El resultado neto es una perdida masiva de líquidos con la orina, la deshidratación consiguiente del compartimiento extracelular y, por ultimo, la deshidratación compensadora del comportamiento intracelular.

Los síntomas clásicos de la diabetes son, por tanto, poliuria (eliminación excesiva de la orina), deshidratación intra- y extracelular y polidipsia ( aumento de la sed).

La diabetes provoca la perdida de las proteínas del organismo. la falta de uso de glucosa con fines energéticos conlleva una mayor utilización y un menor almacenamiento de las proteínas y de la grasa. Por tanto una persona con diabetes mellitus grave no tratada experimenta un adelgazamiento rápido y astenia (falta de energía), aunque consuma grandes cantidades de alimento (polifagia).

característica TIPO 2

Edad de comienzo Generalmente ≥ 30 años

masa corporal Obeso

Insulina plasmática Normal o alta al principio

Glucagón plasmático Alto, resistente a la supresión

Glucosa plasmática Elevada

Sensibilidad a la insulina reducida

*características clínicas de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2

16

TRATAMIENTO

La dieta y el ejercicio se recomiendan, a menudo, a los enfermos con diabetes mellitus tipo 2, con la idea que adelgacen y de que ello anule la resistencia a la insulina. Si estas medidas fracasan, podrían administrarse fármacos que aumenten la sensibilidad a la insulina como las tiazolidinedionas, o los fármacos que estimulan la liberación adicional de insulina por el páncreas, como las sulfonilureas. Sin embargo podrían necesitar inyecciones de insulina en periodos de estrés fisiológico agudo (como enfermedad o cirugía).

17

COMPLICACIONES

El descubrimiento de la insulina en los primeros años del siglo xx prometía curar la diabetes, pero a medida que los diabéticos vivían mas años, se comprobó que sufrían múltiples complicaciones. Hoy esta claro que la intensidad y cronicidad de la hiperglucemia, tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2 representan los principales factores patogénicos causantes de las complicaciones microvasculares de la diabetes, entre ellas la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. Por eso, el control de la glucemia sigue siendo la vía principal para minimizar la aparición de complicaciones diabéticas microvasculares. Ha resultado mas difícil verificar que el control de la glucosa puede prevenir la ateroesclerosis y sus complicaciones (enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Estas complicaciones macrovasculares se dan especialmente entre los pacientes insulinorresistentes con diabetes mellitus tipo 2, puesto que suelen tener mas edad y albergan, a menudo, otros factores de riesgo vascular.

La arteriosclerosis representa una complicación complicada de la diabetes. Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la cardiopatía ateroesclerótica y el ictus isquémico, suponen la principal causa de muerte entre los adultos diabéticos, y son responsables de la mitad de muertes de esta población. Es mas, la mortalidad por infarto de miocardio se eleva entre los pacientes diabéticos, con relación a los no diabéticos. La enfermedad vascular periférica, es una complicación frecuente de la diabetes. La insuficiencia vascular propicia ulceras y gangrenas en los pies (incluidos dedos), complicaciones que obligan, en ultima instancia, a la amputación. De hecho la diabetes responde del 40% de las amputaciones no traumáticas de los miembros en los estados unidos.

La enfermedad microvascular diabética causa insuficiencia renal y ceguera. Las arterioloesclerosis hialina y el engrosamiento de la membrana basal capilar son alteración vasculares características de la diabetes. La aparición frecuente de la hipertensión contribuye al desarrollo de las lesiones arteriolares. Además, el deposito de las proteínas de la membrana basal, que también se glucosinan, aumentan en la diabetes. La agregación de las plaquetas en los vasos sanguíneos mas pequeños y la alteración de los mecanismos fibrinoliticos contribuyen también, supuestamente, a la patogenia de la microangiopatia diabética.

Los efectos de la enfermedad microvascular sobre la perfusión tisular y la cicatrización de las heridas son profundos. Se piensa que disminuye el flujo sanguíneo al corazón. La cicatrización de las ulceras crónicas como consecuencia de traumatismos e infecciones en los pies de los pacientes diabéticos suelen retrasarse, en parte por la microangiopatia. Las complicaciones principales de la enfermedad microvascular afectan a los riñones y a la retina.

Un porcentaje del 20% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 acaba con una insuficiencia renal. La enfermedad renal causada por la diabetes es el motivo mas frecuente de trasplante renal en adultos. Al principio, la hiperglucemia produce una hipertensión glomerular e hiperperfusion renal. El aumento de la presión glomerular favorece el deposito de la proteína en el mesangio, con lo que se produce una glomeruloesclerosis y finalmente insuficiencia renal. 18

La retinopatía diabética es la causa mas importante de ceguera en los estados unidos entre las personas menores de 60 años; la retinopatía es la complicación oftálmica mas devastadora de la diabetes, aunque el glaucoma, las cataratas y las lesiones cornéales se da con mas frecuencia.

La neuropatía diabética afecta a la inervación sensitiva y vegetativa . la alteración sensitiva periférica y la disfunción nerviosa vegetativa constituyen las complicaciones mas frecuentes e invalidantes de la diabetes. La neuropatía periférica se caracteriza, al principio, por dolor y anomalías sensitivas en los miembros. Sin embargo, l tacto fino, el reconocimiento del dolor y la propiocepción acaban desapareciendo. Por eso contribuye a las ulceras de los pies.

La disfunción nerviosa vegetativa resulta larvada, las alteraciones en la regulación neurogena de las funciones cardiovascular y digestiva suelen motivar una hipotensión postural y problemas de motilidad intestinal como diarrea. La disfunción eréctil y la eyaculación retrograda representan complicaciones frecuentes de la disfunción vegetativa. A veces los diabéticos muestran una hipotonía vesical que motiva a la retención de orina y predispone a las infecciones.

...