Resumen Historia Clínica
Enviado por sandyssa • 7 de Julio de 2015 • 341 Palabras (2 Páginas) • 453 Visitas
RESUMEN HISTORIA CLINICA PACIENTE REOPERADO
Paciente varón de 71 años de edad con número de H.C 553970 que ingresa al Hospital el día 06/09/2013 por consultorio de mamas y tejidos blandos con un tiempo de enfermedad de 1 año y medio por presentar lesión hiperpigmentada de crecimiento progresivo en talón derecho, sangrante esporádicamente y con drenaje purulento.
Se le realiza biopsia Punch con diagnóstico de Melanoma Lentiginoso Acral In Situ, teniendo exámenes de extensión (TAC cerebro, torax y abdomen y pelvis) negativos programándolo para resección local.
Luego de pase de riesgo quirúrgico y evaluación por cirugía plástica, el 12/11/2013 se le realiza resección local + biopsia de ganglio centinela + xenoinjerto por clínica de día. Como hallazgo operatorio se tiene: Melanoma Lentiginoso Acral, Blerslow 7 mm Clark IV, ulceración presente, bordes libres, además en región inguinocrural derecha se identifica 2 ganglios centinela de 1 cm de diámetro (ganglio centinela 1, 1/1 micrometástasis sin extensión capsular y ganglio centinela 2, 0/1) por lo que se decide realizar disección inguino femoral pasando paciente a hospitalización.
El 17/12/13 se le realiza disección inguinocrural derecha + hemosucción + limpieza quirúrgica + colocación de xenoinjerto. En el PO1 se evidencia zona operatoria aumentada de volumen y drenaje hemático aumentado por hemosucción por lo que se decide realizar una revisión hemostática.
El 18/12/2013 se realiza revisión de la hemostasia encontrándose coágulos sanguíneos en volumen de 300 cc aproximadamente, evidenciándose además vaso con sangrado activo a nivel de borde interno del músculo recto interno y vena femoral. Se procede a lavado de la zona colocándose nuevo dren de hemosucción cerrándose en 2 planos.
Paciente evoluciona favorablemente siendo dado de alta el 23/12/2013 para continuar curaciones y controles por consultorio externo.
Como hallazgo en Tac de tórax posterior se evidencia lesión nodular en base de lóbulo superior derecho de 4 mm de diámetro la cual al ser de pequeño tamaño no amerita cirugía decidiéndose sólo observación.
Posteriormente paciente regresa por consultorio externo cada 3 meses para sus controles diversos y exámenes auxiliares de seguimiento mostrándose estable y sin variación.
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