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CASO CLINICO HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

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Categoría: Ciencia

Enviado por: joselinvalera 26 mayo 2011

Palabras: 5216 | Páginas: 21

Introducción.

La salud constituye uno de los elementos fundamentales de todo ser vivo, donde a pesar de haber establecido objetivos específicos de desarrollo para el mantenimiento de lo que es un estado dinámico y difícil de conservar, donde incluyen los factores biológicos psicológicos y sociales. Todas las técnicas y teorías que se describen y se ejecutan seguidamente son fundamentales para preservar la integridad del individuo.

Esto se logrará a través del proceso de cuidado de enfermería, (P.C.E.), que se aplicará en paciente masculino de sesenta (60) años de edad ubicado en el servicio de emergencia en el Hospital "José Antonio Vargas" La Ovallera, Palo Negro, con un diagnóstico médico "Hemorragia Digestiva Superior"

Siguiendo este proceso se ejecutarán acciones cuyo propósito será procurar la pronta recuperación del paciente.

La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer sus respuestas a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados por enfermería; es decir, la valoración del paciente para llegar al diagnóstico de enfermería.

La hemorragia digestiva superior es una extravasación sanguínea procedente del tubo gastrointestinal, caracterizada por vómito de sangre roja brillante o "en paso de café", las heces negras y pastosas también son indicadores de este tipo de hemorragia.

Esta patología es tratada como una urgencia potencial, el paciente requiere transfusiones o sustitución de líquido y debe mantenerse bajo vigilancia cuidadosa para descubrir signos shock o hipovolemia. En este caso se evalúa la pérdida sanguínea y se realizan pruebas de coagulación.

En tal sentido, se aplicará el proceso de enfermería, que está sustentado por las teorías establecidas por Dorothea Orem, donde define "Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantenerse por sí mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad".

Para ello utilizamos el sistema apoyo y educativo: La enfermera (o), actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades por sí mismo, mediante la orientación y aprendan medidas necesarias para que puedan autocuidarse.

Por lo antes expuesto, todos estos métodos organizados se llevan a cabo tomando en cuenta los datos objetivos recogidos en la historia clínica.

CAPITULO I

Objetivo General.

Restablecer el estado de salud, apoyándonos en el proceso de cuidados de enfermería a un paciente masculino de sesenta (60) años de edad, recluido en la sala de emergencia en el hospital "José A Vargas" en la Ovallera Palo Negro, con un Dx Hemorragia Digestiva Superior, basándonos en la teoría de Dorothea Orem.

Objetivos Específicos.

- Seleccionar el paciente aplicando una comunicación terapéutica y mediante la semiología.

- Reconocer los problemas y/o necesidades del usuario a través de los datos subjetivos y objetivos del paciente.

- Identificar los diagnósticos de enfermería según los datos obtenidos

- Programar las acciones de enfermería al usuario, fundamentados en la necesidad y/o problemas detectados en el paciente durante la etapa de valoración con la finalidad de una mejoría y pronta recuperación de su estado de salud

- Consumar las acciones de enfermería al usuario destinados a satisfacer las necesidades del mismo, e implantar otras acciones de ser necesarias.

- Computar la efectividad de los diferentes cuidados de enfermería, ejecutados al paciente y así permitir visualizar si se obtuvieron los resultados deseados.

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Fundamentos Fisioanatómicos.

Hemorragia Digestiva Superior.

Según el Diccionario de Medicina (OCEANO HOSBY, AÑO 2000), La Hemorragia Digestiva Superior es una extravasación sanguínea procedente del tubo gastrointestinal, caracterizada por vómitos de sangre roja brillante o "en poso de café", las heces negras y pastosas también son indicadores de este tipo de hemorragia.

Anatomía y Fisiología.

El aparato digestivo es una estructura tubular con continuidad anatómica y tisular, con similares capas histológicas.

La mucosa interior tiene unas peculiaridades morfológicas de acuerdo a la función a desarrollar, va desde la boca hasta el ano pasando por la faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y recto. Entre estas estructuras hay una serie de cavidades y órganos destinados al procesamiento de los alimentos.

La finalidad del aparato digestivo es la digestión y la absorción de los alimentos, y la eliminación de las sustancias que el organismo no necesita.

Funciones.

1. Masticación.

2. Salivación.

3. Deglución.

4. Progresión.

5. Digestión.

6. Secreción

7. Absorción.

Fundamentos Fisiopatológicos.

La melena es un signo de hemorragia procedente de los segmentos proximales del tubo digestivo, boca, faringe (incluyendo sangre deglutida de origen nasal), esófago y duodeno.

El cambio de color se debe al efecto del jugo gástrico, ácido y de las bacterias intestinales, se requiere aproximadamente de 60 -100 ml para producir una sola evacuación negra.

Basta un solo episodio hemorrágico abundante, para que el paciente presente melena por diez (10) días

Origen.

Alto: Esófago superior, duodeno hasta ángulo de Treitz (ángulo duodenoyeyunal).

Se manifiesta por hematemesis o melena, causa más frecuente la úlcera péptica

Etiología.

- Esofágicas.

- Várices.

- Esofagitis péptica.

- Cáncer

- Úlceras esofágicas, medicamentosas o infecciosas.

- Gástricas

- Gástricas erosivas.

- Gastropatía hipertensiva portal.

- Úlcera péptica.

- Duodenitis

- Fístula aortoduodenal

- Duodenopatía hipertensiva portal.

Etiología

Otras: Ninguna, gastrimona (Zollinger – Ellison), Tabaco.

Signos y Síntomas.

1. Hematomesis

2. Melena

3. Hematoquezia

4. Antecedentes de enfermedad crónica del hígado y cirrosis

5. Confusión mental (sec. A encefalopatía hepática)

6. Antecedentes a quimioterapia o ingestión de medicamentos.

Causas.

1. Pólipos benignos y otros tumores raros del estómago, el duodeno y el intestino delgado.

2. Hernia Hiatal

3. Telangientacia hemorragia hereditaria.

4. Discrasias sanguíneas

5. Carcinoma del estómago.

6. Úlcera péptica

7. Gastritis y esofagitis

8. Hipertensión Porta

9. Seudoquiste pancreatico perforado a estómago

10. Hemobilia

11. Síndrome de Mallory – Weis

Clasificación.

Presentación:

- Aguda o crónica

Magnitud:

- Mínimo – pérdida sanguínea <10% del vol sanguíneo.

- Moderado – Pérdida entre 10% y 15%.

- Grave – pierde ≥ 15%.

Método Diagnóstico.

1- La endoscopia alta.

2- Con menor frecuencia la arteriografía.

3- La enteroscopia

4- La Gammagrafía.

5- La endoscopia preoperatoria

6- Las enzimas hepáticas (ALT, AST, LDH)

7- Prueba de Guayaco (Método Químico).

Tratamiento Inicial.

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia. Prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello se administra en plazo breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función del paciente.

Mientras se efectúan las pruebas de compatibilidad sanguínea previas a la administración de concentrados de hematíes, se pasarán soluciones cristaloides, si la situación del paciente lo requiere.

Está indicado ante toda hemorragia importante colocar una vía venosa central y sonda vesical. Se monitoriza al paciente, se realiza controles frecuentes de presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diversis horaria.

Se debe mantener unas cifras de Hb-Superiores a 8g/dl, la administración de plaquetas o plasma estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación.

Se debe colocar una sonda masogástrica para realizar lavados gástricos periódicos con el fin de reconocer la evolución de la hemorragia y como preparación previa a la práctica de la gastroscopia, es una emergencia médico quirúrgica.

Las dos causas más relevantes son úlcera péptica e hipertensión portal. Patologías asociadas, insuficiencia renal crónica (IRC) y alteraciones de la coagulación.

Factores de Riesgos.

La infección por Helicobacter Pylori y la ingesta de analgésicos no esteroides (AINES) son el primero y segundo factor de riesgo para la hemorragia digestiva alta.

Complicaciones.

La complicación más relevante poco frecuente (0,5%), es la perforación, especialmente en úlceras de cara anterior del duodeno.

Resumen del Caso.

- Motivo de Ingreso: dolor de estómago y vómitos de sangre.

- Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de sesenta (60) años de edad, natural del estado Aragua y procedente de la comunidad, quien acude al hospital &quot;José A. Vargas&quot; en la Ovallera, Palo Negro, el día miércoles a las 05:00 am, por presentar fuerte dolor a nivel del epigastro, siendo este evaluado por el médico de guardia quien decide su ingreso con un diagnóstico de hemorragia digestiva superior.

Diagnóstico de Enfermería.

1- Alteración del patrón cognoscitivo perceptual (Dolor Fuerte) a nivel del epigastrio, relacionado con enfermedad actual (Hemorragia digestiva superior).

2- Alteración del patrón, manejo y percepción de la salud (Deficit del conocimiento) relacionada a su enfermedad.

3- Alteración del patrón, sueño y descanso (insomnio) relacionado con estadía intrahospitalaria.

Diagnóstico de Riesgo.

1. Alto riesgo de infección relacionado al bajo nivel del sistema inmunológico.

CAPITULO III

HISTORIA DE ENFERMERIA.

I. Datos del Paciente.

- Nombre y Apellido: J.Z.

- Edad: 60 Años.

- Talla: 1,70 ms.

- Peso: 80 Kg.

- Procedencia: Palo Negro.

- Estado Civil: Casado.

- Lugar de Nacimiento: Aragua.

- Profesión: Obrero.

- Grado de Instrucción: 2do. Año.

- Religión: Católica.

- Dirección Actual: Calle principal, Barrio los Hornos Nº 30

- Servicio: Emergencia

- Cama: 4

II. Motivo de Consulta: Dolor fuerte en el estómago y vómito con sangre.

III. Historia de Enfermedad Actual: Hemorragia Digestiva Superior.

IV. Antecedentes Personales: Gastriti, Asma.

V. Antecedentes Familiares: Abuelos maternos y paternos muertos por infartos, madre sana aparentemente, padre cardíopata.

VI. Exámenes Realizados: exámenes de rutina (hematología completa, glicemia, úrea, creatinina, triglicéridos, colesterol).

VII. Terapéutica Farmacológica: Hidratación parenteral Ringer Lactato 1.oro cc a chorro, luego solución 0,45% alternada con 0,9% p/48 horas; Irtopan 1 amp Ev. 10 mg C/8horas SOS; Ketoprofeno 100 mg C/12 Hr; Vitamina K 1 amp IM SOS ; Ciclokapron 1amp Ev. C/8 Hr., Ranitidina 1amp. Ev. C/8horas.

Patrones Funcionales de Salud.

1- Manejo y percepción del estado de salud: mi estado de salud es mejor que cuando llegué, pero no entiendo porque a veces vuelvo a vomitar sangre.

2- Nutrición – Metabólico: no me gustó la comida que me trajeron porque es todo líquido, yo quiero es comer pasta con granos, algo que me llene.

3- Eliminación: me evacuo a cada momento y he orinado más de veinte veces.

4- Actividad o ejercicio: no me puedo parar de la cama, estoy muy débil.

Nivel de cuidados de sí mismo: paciente refiere &quot;en este instante no puedo hacerme nada solo, necesito ayuda para bañarme, para voltearme para cepillarme, para todo&quot;. Pero gracias a Dios voy a recuperarme, estoy sintiendo alivio y mi familia me está apoyando.

Niveles de Cuidado de sí mismo 0 1 2 3 4

Comer y Beber

Bañarse

Vestirse

Cuarto/Baño

Movilidad / Cama

Trasladarse

Deambular

Subir Escaleras

Comprar

Cocinar

Mantenimiento Doméstico

0.- Independiente Realiza todas sus actividades sin ayuda de otros.

1.- Aparatos de Ayuda. Necesita aparato de apoyo para desplazarse con andaderas, muletas, silla de ruedas.

2.- Ayudas de Otros Necesita apoyo de otros para realizar sus actividades.

3.- Ayuda de personas y equipos. Necesita apoyo de otros para realizar sus actividades bajo la supervisión de otros.

4.- Dependiente e Incapaz. Depende de las atenciones de los demás, esta se refiere a pacientes encamados o en un estado de coma.

5. Sueño y descanso: desde que estoy aquí no puedo dormir, no me gustan los hospitales y estoy presentando insomnio.

6. Cognitivo – Perceptual: Tengo mucho dolor de estómago, cuando se me va a quitar el dolor.

7. Auto percepción – Auto concepto: a pesar de todo me siento bien, esto me va a pasar, soy una persona optimista.

8. Rol – Relación: Vivo con mi esposa y cuatro (04) hijos.

9. Sexualidad y Reproducción: Mi sexualidad es activa, no he tenido problemas con eso.

10. Adaptación y Tolerancia al estrés: vivo estresado, la vida está muy dura y trabajo mucho.

11. Valores y Creencias: Soy católico y creo en dios.

Patrones Funcionales Alterados No Alterados

Patrón de manejo y percepción de la salud X

Patrón Nutricional – Metabólica X

Patrón de Eliminación X

Patrón de Actividad y Ejercicio X

Patrón de Sueño y descanso X

Patrón Cognoscitivo – Perceptual X

Patrón de auto percepción – concepto X

Patrón de Rol – Relación X

Patrón de Sexualidad y Reproducción X

Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés X

Patrón de valores y creencias X

Examen Físico.

Céfalo – Caudal.

Cráneo: A la inspección se observa cabeza normocefálica, sin presencia de tumoraciones, cabello bien implantado, canoso, abundante, sin presencia de pediculosis.

Cara: A la inspección se observa piel con tinte histérico, deshidratado, con facia dolorosa, sudoroso, con orejas, cejas pobladas bien delimitadas, simétricas, ojos simétricos, refractarios a la luz, pestañas onduladas, tabique nasal centrado, sin presencia de secreciones, labios con presencia de palidez peribucal, boca seca con eduntula total, sin presencia de halitosis, pabellón auricular bien implantado, simétrico sin alteraciones.

Cuello: A la palpación se observan ganglios linfáticos normales, sin presencia de tumoraciones, posee sensibilidad, pubo carotídeo presente.

Toráx: A la inspección se observa nomoexparsible simétrica, sin dolor a la palpación, nudos respiratorios presentes.

Abdomen: A la inspección se observa abdomen globoso, distendido, doloroso a la palpación.

Miembros Superiores: A la inspección se observa piel deshitrada, simétricos, sin presencia de cicatrices, con buena flexión y extensión, manos con dedos completos, uñas sucias, largas con poco llenado capilar.

Genitales: Conservados con poca higiene.

Miembros Inferiores: Movilidad presente en ambos miembros, articulaciones conservadas sin presencia de tumoraciones ni lesiones, con abundante vellosidad, uñas completas, sucias, con poco llenado capilar

Examen Neurológico.

Paciente consciente, ubicado en los tres planos (tiempo, espacio, y persona) coherente, entiende lo que se le dice y responde a lo que se le pregunta.

Modelo Conceptual aplicado por Dorothe Orem.

Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre si:

Teoría del Auto Cuidado: en la que explica el concepto de auto cuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: &quot;el auto – cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientados hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar&quot;

Define además tres requisitos de auto cuidado, entendiendo por tales objetivos o resultados que se requieran alcanzar con el auto – cuidado.

Requisitos del Auto – cuidado universal: Son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción a la actividad humana.

Requisito del Auto – Cuidado del Desarrollo: Promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez.

Requisitos de Auto – Cuidado: De desviación de la salud, que surjen o están vinculados a los estados de salud.

Teoría del Deficit de Auto – Cuidado: En la que se describe y explica las causas que pueden provocar dicho deficit.

Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ello, no pueden asumir el auto – cuidado o el cuidado dependiente. Determina cuando y porque se necesita la intervención de la enfermera.

Teoría de los Sistemas de Enfermería.

En la que se explican los modos en que las enfermeras (os) pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:

1. Sistemas de enfermería totalmente compensadores: la enfermera suple al individuo.

2. Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona auto – cuidado.

3. Sistemas de enfermerías de apoyo – educación: La enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de auto – cuidado, pero que no podrían hacer si este ayuda.

La enfermera ayuda al individuo a llevar a cabo y a mantenerse por sí mismo de auto – cuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

FILOSOFIA

Teoría de Maslow.

Maslow, postuló que todas las personas tienen ciertas necesidades básicas que deben satisfacer para que el individuo alcance un nivel óptimo de bienestar.

1- Necesidades Fisiológicas.

2- Necesidades de Seguridad y Protección.

3- Necesidades de Amor y Pertenencia.

4- Necesidades de Estimación.

5- Necesidades de Realización Personal.

El objetivo fundamental de la enfermera (o), que labora en el área de emergencia, es satisfacer las necesidades básicas de las personas que acuden a ella, por carecer de conocimiento, habilidad, motivación necesaria; aplicando los cuidados de enfermería los cuales van incluir las medidas básicas de atención del paciente de todas las edades, sin importar raza, color credo y diagnóstico médico.

Necesidades o problemas detectados por jerarquización de acuerdo a las necesidades básicas según Abraham Maslow.

Nº Necesidades. Categoría Categoría Orden Jerárquico Patrón Alterado

1 La presencia del dolor por procedimiento quirúrgico Bienestar Físico Dolor Intenso 1 Cognoscitivo perceptual

2 Alimentación por no tolerar dieta por enfermedad actual Nutricional Requerimiento corporal nutricional para la conservación y mantenimiento de la salud. 2 Nutricional Metabólico

3 Debilidad para realizar sus actividades solas Descanso, independencia, necesita la ayuda de otras personas Intolerancia a la movilidad física Nivel I 3 Actividad y Ejercicio

4 Dificultad para conciliar el sueño Descanso Insomnio por adaptación. De estadía intrahospitalaria 5 Sueño y Descanso.

Nombre y Apellido: J.S.

Edad: 60 Años.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR.

DEFINICIÓN ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Según el Diccionario de Medicina (OCEANO HOSBY, AÑO 2000), La Hemorragia Digestiva Superior es una extravasación sanguínea procedente del tubo gastrointestinal, caracterizada por vómitos de sangre roja brillante o &quot;en poso de café&quot;, las heces negras y pastosas también son indicadores de este tipo de hemorragia.

Esofágicas.

Várices.

Esofagitis péptica.

Cáncer

Úlceras esofágicas, medicamentosas o infecciosas.

Gástricas

Gástricas erosivas.

Gastropatía hipertensiva portal.

Úlcera péptica.

Duodenitis

Fístula aortoduodenal

Duodenopatía hipertensiva portal.

7. Hematomesis

8. Melena

9. Hematoquezia

10. Antecedentes de enfermedad crónica del hígado y cirrosis

11. Confusión mental (sec. A encefalopatía hepática)

12. Antecedentes a quimioterapia o ingestión de medicamentos.

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia. Prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello se administra en plazo breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función del paciente La complicación más relevante poco frecuente (0,5%), es la perforación, especialmente en úlceras de cara anterior del duodeno.

Nombre y Apellido: J.Z.

Edad: 60 Años.

CUADRO ANALÍTICO.

Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Alterado Categoría Diagnóstico

Paciente refiere: Desde que me comenzaron los vómitos estoy demasiado débil, me cuesta pararme de la cama y necesito la ayuda de otras personas. Medición de signos vitales: Temp. 37,3 ºC, pred. 64x´, resp. 22 x´, T/A 90/60mmhg.

A la inspección paciente, con fascie dolorosa, decaído, tinte ictérico generalizada, deshidratado, labios con presencia de palidez peribucal y marcha pasiva. Actividad o Ejercicio Alteración del patrón de actividad o ejercicio evidenciado por la necesidad de apoyo en otro para realizar sus actividades.

Paciente refiere: Desde que tengo vómitos no he podido dormir, y menos en este hospital, tengo insomnio A la inspección paciente con facie ojerosa, con aspecto de cansancio Sueño y Descanso Alteración del Patrón de sueño y descanso relacionado con enfermedad actual y estadía intrahospitalaria

Paciente refiere: me duele mucho el estómago, cuando se me va quitar el vómito y ahora la diarrea A la inspección paciente en cama, con mucho dolor en el epigastrio, mirada triste y facie decaída Cognitivo Perceptual Alteración del patrón cognitivo perceptual (deterioro de la salud) relacionado con enfermedad actual (hemorragia digestiva superior.

Nombre y Apellido: J.Z.

Edad: 60 Años.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración del patrón Cognitivo – Perceptual (dolor intenso)a nivel del epigastrio, relacionados con enfermedad actual (Hemorragia Digestiva Superior).

Teoría de Enfermería Criterios de Evolución Acciones de Enfermería Evolución.

Dorothea Orem: Define sus teorías &quot;ayuda al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de auto-cuidados para conservar la vida, recuperarse de la enfermedad&quot; Implementando sus teorías del sistema de enfermería:

Sistemas totalmente compensadores

Sistemas parcialmente compensadores

Sistemas de apoyo educativo. Al cabo de treinta (30) minutos al aplicar las acciones de enfermería se logrará que disminuya el dolor, de intenso a leve • Interrelación terapéutica enfermera – paciente, con la finalidad de obtener su colaboración.

• Medir signos vitales cada hora.

• Proporcionarle higiene y confort para mejorar la comodidad y colocar al paciente en una posición adecuada para aliviar el dolor.

• Educar y orientar al paciente y a los familiares sobre la enfermedad actual.

• Recomendarle tranquilidad y reposo.

• Administración de tratamiento según prescripción médica. Al cabo de treinta (30) minutos se logró disminuir el dolor, de intenso a leve, posterior a las acciones propias de enfermería.

Nombre y Apellido: J.Z.

Edad: 60 Años.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración del patrón (Sueño y Descanso), relacionado con estadía intrahospitalaria

Teoría de Enfermería Criterios de Evolución Acciones de Enfermería Evolución.

Dorothea Orem: Define sus teorías &quot;ayuda al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de auto-cuidados para conservar la vida, recuperarse de la enfermedad&quot; Implementando sus teorías del sistema de enfermería:

Sistemas totalmente compensadores

Sistemas parcialmente compensadores

Sistemas de apoyo educativo. Al cabo de treinta (30) minutos se logrará que el paciente concientice sobre la necesidad del descanso, posterior a las acciones propias de enfermería • Interrelación terapéutica enfermera – paciente, con la finalidad de obtener su colaboración.

• Medir signos vitales cada hora.

• Proporcionarle higiene y confort para mejorar la comodidad adecuada para mejorar su bienestar

• Orientar al paciente y a los familiares sobre la necesidad de descansar que le ayudará a una pronta recuperación.

• Recomendarle tranquilidad y reposo.

• Administrarle relajante necesario según orden médica. Al cabo de treinta (30) minutos se logró que el paciente concientizara sobre la necesidad de descanso, posterior a las acciones propias de enfermería.

Nombre y Apellido: J.Z.

Edad: 60 Años.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración del patrón manejo y percepción de la salud (Deficit del conocimiento) relacionado a su enfermedad.

Teoría de Enfermería Criterios de Evolución Acciones de Enfermería Evolución.

Dorothea Orem: Define sus teorías &quot;ayuda al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de auto-cuidados para conservar la vida, recuperarse de la enfermedad&quot; Implementando sus teorías del sistema de enfermería:

Sistemas totalmente compensadores

Sistemas parcialmente compensadores

Sistemas de apoyo educativo. Al cabo de treinta (30) minutos al aplicar las acciones de enfermería el paciente presentará mejora, pero aún no podrá deambular solo. • Interrelación terapéutica enfermera – paciente, con la finalidad de obtener su colaboración.

• Medir signos vitales cada hora.

• Proporcionarle higiene y confort para una pronta recuperación.

• Estimular ejercicios de fortalecimiento muscular antes de la de ambulación, como flexionar y extender las rodillas.

• Orientar al paciente y a los familiares sobre las actividades de mejoría para restablecer la resistencia física, enseñar métodos para conservar la energía durante las actividades.

• Educar al paciente a no hacer movimientos bruscos al levantarse o acostarse. Al cabo de treinta (30) minutos se logró que el paciente concientizara sobre la necesidad de descanso, posterior a las acciones propias de enfermería.

Evolución de Enfermería.

Nombre y Apellido: J.Z.

Edad: 60 Años.

S: Paciente refiere &quot;tengo mucho dolor de estómago y vómitos de sangre&quot;

O: A la inspección del paciente, paciente en cama con mucho dolor en el epigastrio, mirada triste, facie dolorosa y decaída, palidez peribucal, tinte ictérico generalizado; signos vitales: temp. 37,3ºC; puls. 64x´; resp 22x´, T/A = 90/60 mmhs.

A: Alteración del (deterioro de la salud) relacionado con enfermedad actual (Hemorragia Digestiva Superior).

P: Interrelación enfermera paciente con la finalidad de obtener su colaboración.

1. Medir signos vitales cada hora.

2. Proporcionarle confort e higiene para mejorar el estado de su enfermedad

3. Educar al paciente y a los familiares sobre la enfermedad actual.

4. Recomendar tranquilidad y reposo.

5. Administrar tratamiento según indicación médica

E: Después de haber puesto en práctica las acciones de enfermería se logró disminuir el dolor y el riesgo de su salud.

Recomendaciones.

Se orienta al paciente a continuar con las indicaciones médicas y tratamientos para mejorar su estado de salud.

Se sugiere la continuidad de la dieta indicada por el médico.

Se orienta que debe continuar con un ritmo de vida normal, sin excederse de los hábitos alimenticios que lo puedan perjudicar y alterar su estado de salud.

Consumir alimentación rica en fibra y frutas, así como también el consumo de abundantes líquidos para una recuperación satisfactoria, relacionada con su patología actual.

Mantener el reposo recomendado por una pronta recuperación y restauración de la salud.

Se le recuerda asistir a la consulta asignada por el médico tratante.

Conclusión.

La importancia de la enfermería en esta patología se basa en la valoración y monitorización de las distintas necesidades que afecten a este tipo de pacientes.

Lo que nos conlleva a pensar, que el constante estudio y actualización de los conocimientos sin dejar de lado la importancia de la experiencia que adquirimos, nos conducirá inevitablemente a la mejoría en la calidad de nuestros servicios, lo que se traducirá en un beneficio para el paciente. Porque al fin y al cabo son ellos el objetivo de nuestra labor, y mientras mayor sea el grado de conocimiento respecto a los distintos agentes que afectan a sus necesidades, mayor será nuestra capacidad para reaccionar frente aquellas situaciones, y nos permitirá elevar la calidad y el estado de salud del paciente.

Se puede concluir que las acciones de enfermería dieron los resultados esperados tanto para el paciente como para la enfermera, basándonos en el Proceso de Cuidados de Enfermería (P.C.E.).

Referencias Bibliográficas.

 SPILVA A.; e I. Muktans (2006) Guía de las Especialidades Médicas XXIX. Ediciones Global S.S. Caracas. Pág. 224,290,435,620-623, 647, 741-742.

 JUALL Linda (2002) Diagnóstico de Enfermería aplicados a la Práctica Clínica. Madrid España.

 LOIS E. Anderson (2002) Diccionario de Medicina Oceano Hosby. Editorial Oceano.

 Manual Moderno, Diagnóstico y Tratamiento en Gastroenterología.

 Principios de Medicina Interna. Harrison, Vol 1, 15va Edición.

 Drs. L Ibañez, C. Baeza; P.S. Guzmán; B.O. Llanos; L.A. Zuñiga D. (1998) Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta. Rev. Chil. Cir. Vol 50. Pág 370- 378.

Glosario de Términos.

Aortoduodenal: Fístula aortoduodenal primaria responsable de hemorragia digestiva alta.

Duodenopatía: inflamación crónica, del duodeno, con reactivación actual.

Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el mucus del epitelio estomacal humano. Muchas úlceras y algunos tipos de gastritis se deben a infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano.

Hematemesis: Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una distensión del estómago.

Hematoquezia: Se denomina como Hemorragia Gastrointestinal (GI) a la pérdida de sangre producida en cualquier parte del tubo digestivo, de cualquier etiología, y cuyas manifestaciones habituales son la hematemesis (vómitos de sangre), melena (heces de color negro) o hematoquezia, en forma aislada o combinación de alguna o todas ellas.

Hemobilia: hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal.

Hemoglobina: es una heteroproteína de la sangre, de peso molecular 64.000 (64 kD), de color rojo característico, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos, en vertebrados y algunos invertebrados.

Hipovolemia: Disminución del volumen de la sangre circulante en el cuerpo.

Melamenesis: Vómito con sangre &quot;posos de café&quot;.

Melema: Heces de color negra alquitramadas fétidas

Peribucal: Lo que se relaciona o está alrededor de la boca.

Shock: Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos. Requiere tratamiento médico INMEDIATO y puede empeorar muy rápidamente.

Sindrome de Mallry Weiss: Son desgarros acaecidos en el ámbito de la región cardioesofágica.

Volemia: volumen total de sangre de un individuo, es decir la proporción de agua respecto a la cantidad de metabolitos y células.

Nombre del Paciente: J.Z.

Nº de Historia: 179258

Ubicación: Emergencia Sala de Hombres

Diagnóstico: Dx. H.D.S.

Evolución de Enfermera.

Recibo paciente vivo de sesenta (60) años masculino con Dx. H.D.S., quien refiere &quot;tengo mucho dolor de estómago y vómitos de sangre&quot;. Se observa con facie sudorosa, dolorosa, mirada triste, palidez peribucal, consciente, orientado y ubicado en los tres planos, con ligero tinte ictérico generalizado, sonda masogástrica permeable, vía central en buenas condiciones, estómago globoso distendido, se observa cuatro (04) evacuaciones abundantes, fétidas, tipo melena, se le extrae muestra de sangre para realizarle exámenes de laboratorio privado, se le administra tratamiento según indicaciones médicas de 1.000 cc a chorro de Ringer Lactato, luego solución al 0,45% y al 0,9%, se circula colocación de sonda masogástrica, se tramita concentrado globular y plaqueta, se brindan cuidados propios de enfermería. Pendiente; Administrar el plasma fresco congelado, concentrado globular previa codificación médica, vigilar esquema de hidratación, control de signos vitales c/h, resultados de laboratorio.

Ficha farmacológica.

Primperan: (Irtopan, Metoclopramida), Pramide).

Actúa: sobre el tracto gastrointestinal.

Indicación: Antiemético, nauseas, vómitos, trastornos digestivos de tipo dispéptico. Preparación para determinados exámenes del tubo digestivo.

Presentación: Comprimidos de 10 mg; Ampollas (10mg/2ml), Sol. Bebible (1mg/ml); frasco de 100 ml; Sol. Gotas (2,6 mg/ml); frasco de 30 ml con cuenta gotas (1ml=20gotas).

Reacciones Adversas: Neurológicas: Inquietud, debilidad, reacciones extra piramidales, insomnio, cefalea, convulsiones; Gastroinstestinales: Nauseas, diarrea. Hormonales: Balactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia. Otras: Hipertensión transitoria.

Advertensia: Producto de uso delicado. Administrar bajo vigilancia médica; con su uso no ingerir bebidas alcohólicas; no administrar durante el embarazo o cuando se sospeche de su existencia, ni durante la lactancia a menos que a criterio médico el balance riesgo / beneficio sea favorable. De ser imprescindible su uso, suspenda temporalmente la lactancia materna mientras dure el tratamiento. Este producto tiene efectos estimulantes de la sección de prolactina, sustancia que ha sido seleccionada con aumento del riesgo de carcinoma mamario.

Precauciones: Advertir a los pacientes conductores de vehículos y operadores de maquinarias de posible riesgo de somnolencia

Contraindicaciones: Epilepsia, pacientes con tratamientos disquinéticos, pacientes que reciben medicamentos que causen trastornos extra piramidales, fenotiazinas, feveromocitonias, y/o hemorragias gastroinstestinales.

Profenid (Ketoprofeno).

Indicación: Antiinflamatorio y analgésico.

Presentación: Cap. 100 mg; Comprimidos Entéricos 100mg; Supositorios 100mg. Amp. 100mg/IM2ml.

Indicación: Antirreumáico, analgésico, antiflamatorio

EFECTOS ADVERSOS: Efectos gastrointestinales: Dolor gástrico, náuseas, vómito, constipación, diarrea.

Ocasionalmente: úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva y perforación intestinal.

Reacciones de hipersensibilidad: Dermatológicas (erupción, rash, prurito) y respiratorias (posibilidad de exacerbar crisis de asma, en particular en pacientes alérgicos a la aspirina u otros AINE), muy raros casos de angioneuroedema y shock anafiláctico. Efecto sobre el SNC: cefalea, vértigo y somnolencia.

Reacciones cutáneas: La ocurrencia de dermatosis bullosa (síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell) es realmente excepcional. Se ha observado reducción moderada de los niveles de hemoglobina y algunos casos de leucopenia, ninguno de ellos serio. Unos pocos casos de dolor y sensación de quemadura en el sitio de la inyección han sido reportados.

Vitamina K.

Presentación: KONAKION 10 mg Sol. iny. 10 mg/ml; KONAKION PEDIATRICO Sol. Gotas.

Actúa: Nutrición.

Indicaciones: Hemorragias o peligro de hemorragias por hipoprotrombinemia grave debida a: Sobredosificación de anticoagulantes del tipo del dicumarol empleados solos o en combinación. Hipovitaminosis K causada por factores limitantes de la absorción o síntesis de vitamina K, tales como ictericia obstructiva, alteraciones intestinales o hepáticas y tras tratamiento prolongado con antibióticos, sulfonamidas o salicilatos. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.La solución contenida en las ampollas no debe diluirse o mezclarse con medicamentos de administración parenteral pero puede inyectarse en la parte inferior de un equipo de infusión, durante la infusión continua de cloruro sódico 0,9% o dextrosa al 5%.

Ciclokapron:

Solución inyectable, Tabletas

Composición: Ácido tranexámico 500 mg/tableta y 500 mg/5mL solución inyectable.

Indicaciones: Hemorragia o riesgo de hemorragia

Posología: 1-2 ampollas IV ó 2-3 tabletas de 0.5 g 2-3 v/día.

Contraindicaciones: Enfermedad tromboembólica activa, tal como trombosis de vena profunda, embolia pulmonar y trombosis cerebral. Lesión renal severa debido a riesgo de acumulación. Hemorragia subaracnoide. Hipersensibilidad a ácido tranexámico o alguno de los ingredientes de la fórmula.

Advertencias: Las pacientes con mestruación irregular no deberán usar Ciclokapron hasta que se haya establecido la causa de la irregularidad. Si Ciclokapron no reduce adecuadamente el sangramiento menstrual, se considerará una alternativa de tratamiento. Precaución en pacientes que presenten alto riesgo de trombosis y coagulación diseminada. Los niveles de sangre se incrementan en pacientes con insuficiencia renal, por lo que se recomienda reducir la dosis. Ciclokapron puede utilizarse durante el embarazo y la lactancia.

Reacciones Adversas: malestar gastrointestinal dependiendo de la dosis. Reacciones alérgicas de la piel.

Presentación: Estuches por 20Tabletas. E.F. 21.968 y 1 Ampolla de 500mg/5mL E.F. 21.925

Biografía de Dorothe Orem.

Dorothea Orem es una enfermera que enfatiza que ningún autor en particular ha influenciado su modelo, pero manifiesta haberse sentido inspirada por varias teorizadoras de la enfermería. Ha descrito la la Teoría General del Autocuidado. Dicha teoría consta de tres teorías relacionadas: la del Autocuidado, la del déficit de autocuidado y la de sistemas de enfermería.

Uno de los constructos que describe esta teoría es el del Autocuidado.

Los cuidados enfermeros representan un servicio especializado que se distingue de los otros servicios de salud ofrecidos porque está centrado sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado. La enfermera completa los déficit de autocuidado causados por la diferencia que se plantean entre las necesidades de autocuidado y las actividades realizadas por la persona (Orem, 1993).

El rol de la enfermera, pues, consiste en ayudar a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y enseñar. Para ello la enfermera se vale de tres modos de actuación: sistema de intervención totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseñanza según la capacidad y la voluntad de la persona.

La persona es un todo que funciona biológicamente, simbólicamente y socialmente, y que posee las capacidades, las aptitudes y la voluntad de comprometerse y de llevar a cabo autocuidados que son de tres tipos: los autocuidados universales, los autocuidados asociados a los procesos de crecimiento y de desarrollo humano y los autocuidados unidos a desviaciones de salud. La salud se define según esta autora como un estado de integridad de los componentes del sistema biológico y de los modos de funcionamiento biológico, simbólico y social del ser humano. Por último, el entorno representa todos los factores externos que influyen sobre la decisión de la persona de emprender los autocuidados o sobre su capacidad para ejercerlos (Orem, 1993).

ANATOMIA DEL TUBO DIGESTIVO.